128支气管哮喘的诊治进展课件

中南大学湘雅三医院呼吸内科

支气管哮喘的诊治进展

中南大学湘雅三医院呼吸内科

支气管哮喘的诊治进展哮喘是常见病哮喘是常见病哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭

如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）

如著名歌星邓丽君哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及哮喘的发病机制哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病其形成与发作是环境因素（变应原等）和遗传因素共同作用的结果哮喘的发病机制哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间BarnesPJ短效B2激动剂

＋全身激素哮喘炎症发展过程慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变基底膜增厚粘液腺粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒normalasthma哮喘时支气管病理改变normalasthma哮喘时支气管病理改变G

IN

Alobalitiativeforsthma

全球支气管哮喘防治的创议G

IN

Alobal全球支气管哮喘防治的创议

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔强调早期治疗症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危哮喘的诊断哮喘的确定诊断哮喘的分期哮喘严重程度分级哮喘的诊断哮喘的确定诊断哮喘的诊断一、临床诊断

（1）典型的临床表现，（2）平喘药物治疗有效（3）除外其它疾病引起的喘息；二、证实诊断的方法（1）最高呼气流速（PEF）监测（2）支气管舒张试验（3）支气管激发试验哮喘的诊断一、临床诊断典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻夜重）不典型哮喘的诊断

“咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（支气管激发试验、PEF的监测）4、试验治疗不典型哮喘的诊断“咳嗽变异性哮喘（coug哮喘的分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。缓解期：指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。哮喘的分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然哮喘严重程度分级急性发作期严重程度分期（略）慢性持续期严重程度分期哮喘严重程度分级急性发作期严重程度分期（略）未规律用药前

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%PEF正常变异率<20%≤2次/月无症状<1次/周间歇发作一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月1次/周但<1次/日二级轻度持续>预计值的60%<预计值的80%变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用β2激动剂发作时影响活动三级中度持续≤预计值的60%变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状未规律用药前

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%≤2重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人症状及目前测定的肺功能原设定的治疗级别规律治疗后

哮喘病情严重程度分级诊断标准重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度病例1

男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续性哮喘病例1男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。病例2女，46岁，反复发作性喘息40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱0.4gid，发作时吸入沙丁胺醇，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入沙丁胺醇可缓解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC＝62%，FEV1=1.81l，占预计值66%。中度持续的治疗方案中度持续中度持续哮喘严重程度？重度持续性哮喘病例2女，46岁，反复发作性喘息40年，近半病例3

男性，38岁，间断发作性气喘3年。哮喘发作少，每年发作3-4次，发作时吸入沙丁胺醇可缓解。一直末予系统治疗。三天前因大扫除诱发哮喘严重发作而住院。该患者入院诊断为支气管哮喘（急性发作期，重度）。哮喘严重程度？重度持续性哮喘间歇发作病例3男性，38岁，间断发作性气喘3年。哮喘哮喘控制分级

Characteristic控制(满足下列条件)部分控制(在任一周出现)未控制日间症状无(每周2次以下)多于每周2次任意一周出现部分控制表现3项以上行动受限无有夜间症状/唤醒无有需要使用急救药物无(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%预计值或个人最佳值哮喘恶化无每年一次以上任意一周出现一次哮喘控制分级

Characteristic控制部分控制未控制哮喘控制测试

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试

（TheAsthmaControlT128支气管哮喘的诊治进展课件哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?在过去4周内，您有多少次呼吸困难?在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多结果判定25分已达到完全控制

20-24分已达到良好控制20分以下未达到治疗目标，要改善治疗方案

结果判定25分已达到完全控制哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~40%)(~40%)(~20%)明天哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~4哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2003年)哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状全球哮全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激急性发作期的首选用药吸入短效2激动剂沙丁胺醇

(万托林、喘乐宁、舒喘宁)特布他林

(喘康速)急性发作期的首选用药吸入短效2激动剂慢性持续期推荐的每日控制用药

吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)慢性持续期推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(120吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2002年)吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中吸入长效2激动剂沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量效应曲线平坦

(非浓度依赖型)福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加

(浓度依赖型)全球哮喘防治创议(GINA2003年)吸入长效2激动剂沙美特罗福莫特罗全球哮喘防治创议(GINA吸入疗法与吸入装置吸入疗法与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少128支气管哮喘的诊治进展课件正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点

pMDI(手控定量压力气雾剂)

pMDI+储舞罐(spacer)

干粉吸入(都保,准纳器等)

溶液雾化吸入(Nebulizer)

正确掌握吸入装置的使用方法非常重要

影响疗效不良反应发生率

正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点128支气管哮喘的诊治进展课件不同吸入装置的肺沉积率pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbuhaler都保吸入装置类型pMDIDiskhalerTurbuhalerNebuliser

肺内沉积率7-11%9-12%21-32%10%左右都保的肺部沉积率明显高于pMDI不同吸入装置的肺沉积率pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbu气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺9气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。9气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，合上嘴唇含着气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。漱口气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在没有不适的准纳器使用简单、方便1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备3

吸入

将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器准纳器使用简单、方便1打开2推开31用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的β2激动剂雾化溶液注入雾化器中。用生理盐水冲洗针筒或吸管，再量度适量的稀释液，稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总容量为2毫升。2盖好雾化器，并接上咬咀或面罩。3利用塑料管，把雾化器接至压缩气泵，压力循环通气机、或氧气瓶（氧流量：6-8L/分）。4溶液必须完全雾化，才可停止冶疗，关上电源或阀门。清洗雾化设备。β2激动剂

雾化溶液使用步骤1用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的β2激动剂雾化溶液注入雾β2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的儿童0.00ml2.00ml加生理盐水万托林雾化溶液每天可用药四次视病情而定β2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。急性期的有效处理的好处：哮喘急性发作期的治疗严密观察病情与治疗后的反应积极使用支气管扩张剂有指征时，及时使用全身皮质激素必要时吸氧做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。哮喘急性发作期的治疗严密观察病情与治疗后的反应急性期的有效处128支气管哮喘的诊治进展课件GINA方案：哮喘的长期治疗（阶梯治疗）ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂吸入激素全球哮喘防治创议(GINA2002年)GINA方案：哮喘的长期治疗（阶梯治疗）ICS+LABA重度严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药

其他选择方案

哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素200-500g

BDP或等剂量的其它激素

其他选择方案缓释茶碱，或

色甘酸钠，或

白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素200-1000gBDP或等剂量的其它激素

加上长效吸入型2受体激动剂其他选择方案吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上缓释茶碱

或吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上口服长效2受体激动剂

或吸入高剂量激素(>1000gBDP或等剂量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)严重度Step4重度持续 每日控制用药吸入激素(>1000gBDP或等剂量其它激素)加上长效吸入型2受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2受体激动剂口服激素其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)

吸入激素与吸入长效2激动剂

联合治疗

可以到达哮喘的全面控制！吸入激素与吸入长效2激动剂

联合治疗

可以到达哮喘的全面控平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式平滑肌气道炎症细胞的渗出/活化支气管狭窄症状/哮喘恶化长效吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂作GOAL试验

GainingOptimalAsthmaControLwww.asthmaGOAL.com获得最佳的哮喘控制通过持续的治疗可以达到哮喘的完全或良好控制GOAL试验

GainingOptimalAsthma环境控制（脱离过敏原）常见变应原：尘螨、花粉、霉菌、动物皮屑、药物、食物等新近受到重视的变应原蟑螂、蚕丝、鼠尿等环境控制（脱离过敏原）常见变应原：尘螨、花粉、霉菌、变应原特异性免疫治疗（AIT）

用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐诱导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应。治疗原理变应原特异性免疫治疗（AIT）

用检测到的使病人AIT的疗效1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；2、减少甚至停止其它对症治疗药物；3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为哮喘；4、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，达到病因治疗的作用。

AIT的疗效1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；注意某些合并症的处理感染胃食管返流过敏性鼻炎注意某些合并症的处理感染重视患者的教育了解什么是支气管哮喘了解致敏因素和激发因素理解气道炎症和气道高反应性理解治疗哮喘药物的作用掌握用药技术，包括正确的吸入技术明确哮喘治疗目标哮喘加重的早期识别哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记病人的行动计划（注重长期定期随诊，与医师建立长期的伙伴关系）重视患者的教育了解什么是支气管哮喘thanks!让我们的呼吸更自由thanks!让我们的呼吸更自由中南大学湘雅三医院呼吸内科

支气管哮喘的诊治进展

中南大学湘雅三医院呼吸内科

支气管哮喘的诊治进展哮喘是常见病哮喘是常见病哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭

如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）

如著名歌星邓丽君哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及哮喘的发病机制哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病其形成与发作是环境因素（变应原等）和遗传因素共同作用的结果哮喘的发病机制哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间BarnesPJ短效B2激动剂

＋全身激素哮喘炎症发展过程慢性炎症过程中的急性发作慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变基底膜增厚粘液腺粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒normalasthma哮喘时支气管病理改变normalasthma哮喘时支气管病理改变G

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Alobalitiativeforsthma

全球支气管哮喘防治的创议G

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Alobal全球支气管哮喘防治的创议

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔强调早期治疗症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危哮喘的诊断哮喘的确定诊断哮喘的分期哮喘严重程度分级哮喘的诊断哮喘的确定诊断哮喘的诊断一、临床诊断

（1）典型的临床表现，（2）平喘药物治疗有效（3）除外其它疾病引起的喘息；二、证实诊断的方法（1）最高呼气流速（PEF）监测（2）支气管舒张试验（3）支气管激发试验哮喘的诊断一、临床诊断典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻夜重）不典型哮喘的诊断

“咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（支气管激发试验、PEF的监测）4、试验治疗不典型哮喘的诊断“咳嗽变异性哮喘（coug哮喘的分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然发生或加重。慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状。缓解期：指经治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。哮喘的分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状突然哮喘严重程度分级急性发作期严重程度分期（略）慢性持续期严重程度分期哮喘严重程度分级急性发作期严重程度分期（略）未规律用药前

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%PEF正常变异率<20%≤2次/月无症状<1次/周间歇发作一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月1次/周但<1次/日二级轻度持续>预计值的60%<预计值的80%变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用β2激动剂发作时影响活动三级中度持续≤预计值的60%变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状未规律用药前

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%≤2重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重程度分级中度持续轻度持续间歇发作病人症状及目前测定的肺功能原设定的治疗级别规律治疗后

哮喘病情严重程度分级诊断标准重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度病例1

男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续性哮喘病例1男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。病例2女，46岁，反复发作性喘息40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱0.4gid，发作时吸入沙丁胺醇，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入沙丁胺醇可缓解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC＝62%，FEV1=1.81l，占预计值66%。中度持续的治疗方案中度持续中度持续哮喘严重程度？重度持续性哮喘病例2女，46岁，反复发作性喘息40年，近半病例3

男性，38岁，间断发作性气喘3年。哮喘发作少，每年发作3-4次，发作时吸入沙丁胺醇可缓解。一直末予系统治疗。三天前因大扫除诱发哮喘严重发作而住院。该患者入院诊断为支气管哮喘（急性发作期，重度）。哮喘严重程度？重度持续性哮喘间歇发作病例3男性，38岁，间断发作性气喘3年。哮喘哮喘控制分级

Characteristic控制(满足下列条件)部分控制(在任一周出现)未控制日间症状无(每周2次以下)多于每周2次任意一周出现部分控制表现3项以上行动受限无有夜间症状/唤醒无有需要使用急救药物无(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%预计值或个人最佳值哮喘恶化无每年一次以上任意一周出现一次哮喘控制分级

Characteristic控制部分控制未控制哮喘控制测试

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试

（TheAsthmaControlT128支气管哮喘的诊治进展课件哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?在过去4周内，您有多少次呼吸困难?在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多结果判定25分已达到完全控制

20-24分已达到良好控制20分以下未达到治疗目标，要改善治疗方案

结果判定25分已达到完全控制哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~40%)(~40%)(~20%)明天哮喘管理的明天更美好未得到良好控制良好控制完全控制今天(~4哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2003年)哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状全球哮全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2003年)速效吸入型2受体激急性发作期的首选用药吸入短效2激动剂沙丁胺醇

(万托林、喘乐宁、舒喘宁)特布他林

(喘康速)急性发作期的首选用药吸入短效2激动剂慢性持续期推荐的每日控制用药

吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)慢性持续期推荐的每日控制用药吸入皮质激素吸吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(120吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2002年)吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中吸入长效2激动剂沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量效应曲线平坦

(非浓度依赖型)福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加

(浓度依赖型)全球哮喘防治创议(GINA2003年)吸入长效2激动剂沙美特罗福莫特罗全球哮喘防治创议(GINA吸入疗法与吸入装置吸入疗法与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少128支气管哮喘的诊治进展课件正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点

pMDI(手控定量压力气雾剂)

pMDI+储舞罐(spacer)

干粉吸入(都保,准纳器等)

溶液雾化吸入(Nebulizer)

正确掌握吸入装置的使用方法非常重要

影响疗效不良反应发生率

正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点128支气管哮喘的诊治进展课件不同吸入装置的肺沉积率pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbuhaler都保吸入装置类型pMDIDiskhalerTurbuhalerNebuliser

肺内沉积率7-11%9-12%21-32%10%左右都保的肺部沉积率明显高于pMDI不同吸入装置的肺沉积率pMDI气雾剂气雾剂加储雾罐Turbu气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺9气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。9气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，合上嘴唇含着气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。漱口气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息5-10秒，或在没有不适的准纳器使用简单、方便1打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备3

吸入

将吸嘴放入口中。由准纳器，深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。继续屏气约10秒钟，关闭准纳器准纳器使用简单、方便1打开2推开31用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的β2激动剂雾化溶液注入雾化器中。用生理盐水冲洗针筒或吸管，再量度适量的稀释液，稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总容量为2毫升。2盖好雾化器，并接上咬咀或面罩。3利用塑料管，把雾化器接至压缩气泵，压力循环通气机、或氧气瓶（氧流量：6-8L/分）。4溶液必须完全雾化，才可停止冶疗，关上电源或阀门。清洗雾化设备。β2激动剂

雾化溶液使用步骤1用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的β2激动剂雾化溶液注入雾β2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的儿童0.00ml2.00ml加生理盐水万托林雾化溶液每天可用药四次视病情而定β2激动剂雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。急性期的有效处理的好处：哮喘急性发作期的治疗严密观察病情与治疗后的反应积极使用支气管扩张剂有指征时，及时使用全身皮质激素必要时吸氧做好人工通气的准备急性期的有效处理的好处：（1）尽快完全缓解、肺功能恢复到最佳状态；（2）避免近期内复发；（3）有利于长期的治疗。哮喘急性发作期的治疗严密观察病情与治疗后的反应急性期的有效处128支气管哮喘的诊治进展课件GINA方案：哮喘的长期治疗（阶梯治疗）ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体激动剂吸入激素全球哮喘防治创议(GINA2002年)GINA方案：哮喘的长期治疗（阶梯治疗）ICS+LABA重度严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药

其他选择方案

哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素200-500g

BDP或等剂量的其它激素

其他选择方案缓释茶碱，或

色甘酸钠，或

白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案(成人)

GINA2003年严重度每日控制用药其他选择方案哮喘长期控制治疗方案(成人)严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素200-1000gBDP或等剂量的其它激