临床电子病历课件

让医生有更多时间关注临床让临床文书处理变得更轻松医星电子病历解决：医护人员关注的问题特点一：临床专业化电子病历遵从医生、护士的作业习惯符合医院的医务流程和规范囊括与临床相关的各类信息临床专业化电子病历让医生有更多时间关注临床让临床文书处理变得更轻松医星电子病历左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天

入院前１＋月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。１＋周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。＋天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。录入的同时：医学术语的语义解析

自动实现结构化存储自由录入

按照自己习惯的方式随心录入左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天神经内科使用个人词条提高功效词条编写一键完成使用科室词条符合专科特点更加快捷只需填入必要内容神经内科使用个人词条词条编写一键完成使用科室词医院模板快捷复制在先逻辑纠错在后复制操作权限分明亦可授权用于学习模板复制病历内容瞬时完成更加高效科室模板个人模板医院模板快捷复制在先复制操作权限分明模板复制病提高下达医嘱的效率互用医嘱他人医嘱我也可以用组合医嘱成组下达重用医嘱已用医嘱再次下达逐条医嘱逐一斟酌医嘱提速提高下达医嘱的效率互用医嘱组合医嘱重用医嘱逐条医嘱医嘱现在工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱减少了下检验医嘱的步骤流程再造：以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单检验医嘱一键完成相关内容一键医嘱现在工作流程：流程再造：检验医嘱一键完成相关脉搏短绌使用心脏起搏器使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测体温数字化体温单自动生成自动生成脉搏短绌使用心脏起搏器使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测体温数自由化录入结构化存储更加快捷词条编写一键完成更加高效模板复制病历瞬间完成一键医嘱快捷不会出现差错？随心录入一键医嘱完成相关内容自由化录入结构化存储更加词条编写一键完成更医星《医疗质量管理》提供：智能监控张冠李戴等问题？

如：病程记录规程时限到期？诊断与医疗文书出现矛盾？临床诊疗可能出现的差误？张冠李戴等问题一旦出现:警示、提示、

等监控报告将会及时杜绝病历中的差误！

将临床出现的问题消灭在发生之前在临床处理环节实现的质控目标：医星《医疗质量管理》提供：智能监控张冠李戴等问题？张冠李戴等病人出院质控起始质控终结特点二：即时的差误监控入院登记电子病历电子医嘱LISPACS出院病历病历归档病人入院全程智能质控智能监控1、即时释读文书语义2、对照专业化监控字典病人出院质控起始质控终结特点二：即时的差误监控入院登记电子病病史--体检之间有逻辑错误病史--体检之间有逻辑错误医星临床专业化电子病历时刻关注：基本项目填写是否齐全医星临床专业化电子病历时刻关注：基本项目填写是否齐全医星临床专业化电子病历病历书写过程：病历必填项是否漏填医星临床专业化电子病历病历书写过程：病历必填项是否漏填纠正病史、体检过程中是否有遗漏医星临床专业化电子病历纠正病史、体检过程中是否有遗漏医星临床专业化电子病历病人出院质控起始质控终结时限监控缺项监控内涵监控入院登记电子病历电子医嘱LISPACS出院病历病历归档病人入院临床辅助内涵监控全程智能质控医务人员使用后评说医生想到的没想到的细节、深层特点三：监控到临床关联和细节病人出院质控起始质控终结时限监控入院登记电子病历电子医嘱L特点四：临床全局内涵监控电子病历监控系统住院病历病程记录医嘱单体温单护理记录PACS报告LIS报告手术记录合理用药合理输液特点四：临床全局内涵监控电子病历监控住院病历病程记录医嘱单年龄、性别不同，贫血诊断标准不同

新生儿（<10天) 血红蛋白浓度：<145g/L十天到三个月婴儿: 血红蛋白浓度<100g/L三个月到不足六岁: 血红蛋白浓度<110g/L；六到十四岁 血红蛋白浓度<120g/L；成年男性： 血红蛋白浓度<120g/L；成年女性: 血红蛋白浓度<110g/L；孕妇: 血红蛋白浓度<100g/L为贫血；血红蛋白浓度 90-120g/L 为轻度贫血。血红蛋白浓度 60-90g/L 为中度贫血，血红蛋白浓度 30-59g/L 为重度贫血，血红蛋白浓度 <30g/L 为极重度贫血，与LIS结果

关联内涵监控举例LIS系统报告----血红蛋白93g/L内涵监控可以做到滴水不漏年龄、性别不同，贫血诊断标准不同

新生儿（<10天) 血红系统将性别、年龄、LIS报告三者关联

提示医生补充贫血诊断系统将性别、年龄、LIS报告三者关联

提示医生补充贫血诊断报告分析（2）放射科可以根据医学影像

报告影像诊断结果报告分析（2）放射科可以根据医学影像

报告影像诊断结果与PACS报告关联

内涵监控举例PACS影像报告影像学诊断：胸椎未见骨折征象与PACS报告关联内涵监控举例PACS影像学诊断系统将住院病历与PACS报告关联

提示放射报告与胸椎骨折诊断不符系统将住院病历与PACS报告关联

提示放射报告与胸椎骨折诊断临床辅助合理用药

举例医生处方时可直接查询药品知识库临床辅助合理用药举例医生处方时可直接查询药品知识库依据诊断进行配伍禁忌的审查吗啡注射液支气管哮喘禁忌依据诊断进行配伍禁忌的审查吗啡注射液提示剂量过大依据病情规算使用剂量的审查提示剂量过大依据病情规算使用剂量的审查存盘前系统提示：“本品绝不能用于静脉注射”关联说明书—给药途径审查处方时医生错选“静脉推注”这是药品使用说明上的原话存盘前系统提示：关联说明书—给药途径审查处方时医生错选这是药实现输液规程的精算与病情相关的输液方案解决了现今屡见不鲜的“输液不当造成的事故”！特点五：临床辅助合理输液

依据病人体征、病情、累计输液量，制定合理输液方案，得到临床广泛的应用。独创的临床辅助软件：国内独有实现输液规程的精算与病情相关的输液方案解决了合理输液现实意义

合理输液现实意义自动生成的输液速度，符合先快后慢原则。根据身高、体重、补液原因及脱水程度确定全日补液总量根据脱水性质确定全日补液的渗透压根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量依据病情及体表面积的精算出合理输液的计划发挥计算机的运算能力，提供快速、专业、合理的方案。自动生成的输液速度，符合先快后慢原则。根据身高、体重、补液原规算每次处方累计用量---输液超量审查系统将当日所有输液处方累加起来，实时提示当日输液总量是否超过病情需要。规算每次处方累计用量---输液超量审查系统将当日所有输液处方

医星结构化、临床专业化电子病历和医疗质量辅助管理体系，为医护人员的工作提供了极大的方便。同时针对临床更深层次问题的辅助监控，使医疗质量管理的水平达到了前所未有的高度！特点六：为临床提供贴切的秘书服务医星结构化、临床专业化电子病历和医疗智能提示：医生，提示首要需要处理的内容智能提示：医生，随时提示：医生，诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：随时提示：医生，在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量监控提示：医生，病程记录规范中必须处理的内容按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病质控部门制定病历质量质控标准。系统将以智能提示、及时提醒、随时报告等方式杜绝病历问题的发生。每份病历都可做到甲级病历，不要等到上级检查时，忙中出错。实现了以往医院靠人工核查，难以做到事情。保障医疗安全的规则自己做主自己定义自己维护质控部门制定病历质量质控标准。每份病历都可做到甲级病历，不要各种神经检查结果，默认正常，选择录入，神经系统体表投影图可进行各种标注。神经科结构化格式模板各种神经检查结果，默认正常，选择录入，神经系统体表投影图可进随时可以调阅药品说明书进行详细对照。依照特殊科室的特异性给药方法自行定义逻辑监控提示。（以解决现代现代医药学进展的问题）药理知识库的帮助随时可以调阅依照特殊科室的特异性给药方法自行定义逻辑监控提示监控结果举例基本内容缺项未填写职业女病人主诉中有男性专用名词现病史过短少于100个汉字舒张压>收缩压，肢体活动自如与各型瘫痪诊断不符肠鸣听诊记录与麻痹性肠梗阻诊断不符监控结果举例基本内容缺项女病人主诉中现病史过短舒张压>收缩压病程记录不能描述“体温正常”当日体温超过37.5℃病程记录不能描述“体温正常”当日体温超过37.5℃医星《临床电子病历》与《医疗质量管理体系》实现对病历归档的管理。将病历出现的问题消灭在病人出院之前在病人出院环节实现的质控目标：病人出院入院登记电子病历电子医嘱LISPACS出院病历病历归档病人入院特点七：病历归档把关医星《临床电子病历》与《医疗质量管理体系》实现对病历归档的管自动生成西医病案首页，减轻医生工作量自动生成西医病案首页，减轻医生工作量

根据评定结果，找到出错的具体内容。进行问题病历追踪。电子病历质量监控系统报告病历的问题根据评定结果，找到出错的具体内容。进行问题病历病历把关：只有甲级病历才能归档问题病历不能归档病历把关：只有甲级病历才能归档问题病历不能归档体现中医特色、遵循中医规程中医电子病历中医病历医疗质量管理中医诊疗及病历的规程解决中医院关心的问题体现中医特色、遵循中医规程中医电子病历解决中医院关心的问题具有中医特色的门诊电子病历具有中医特色的门诊电子病历具有中医特色的门诊电子病历,比较不同日期的舌苔具有中医特色的门诊电子病历,比较不同日期的舌苔具有中医特色的证侯字典具有中医特色的证侯字典常用中医词条，可自行维护常用中医词条，可自行维护准备了大专院校教材包含的全部中药方剂准备了大专院校教材包含的全部中药方剂准备了中药常用给药途径准备了中药常用给药途径病人李照清开中药处方病人李照清开中药处方处方存盘前自动进行十八反、十九畏等合理用药审查处方存盘前自动进行十八反、十九畏等合理用药审查针灸及外治针灸及外治临床路径临床路径中医临床路径定义中医临床路径定义临床路径与电子病历无缝衔接临床路径与电子病历无缝衔接中医临床路径表单中医临床路径表单解决医院关心的问题通过全国600多家医院使用

300多家医院电子病历应用案例：

辅助临床的效果医疗质控的目标内行设计的优势取得了广大医务人员的认同和好评！尤其在国内最佳医疗软件评测中名列前茅！解决医院关心的问题通过全国600多家医院使用取得了广大医务人让医生有更多时间关注临床让临床文书处理变得更轻松医星电子病历解决：医护人员关注的问题特点一：临床专业化电子病历遵从医生、护士的作业习惯符合医院的医务流程和规范囊括与临床相关的各类信息临床专业化电子病历让医生有更多时间关注临床让临床文书处理变得更轻松医星电子病历左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天

入院前１＋月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。１＋周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。＋天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。录入的同时：医学术语的语义解析

自动实现结构化存储自由录入

按照自己习惯的方式随心录入左肾区疼痛1月，加重1天左肾区疼痛1月，加重1天神经内科使用个人词条提高功效词条编写一键完成使用科室词条符合专科特点更加快捷只需填入必要内容神经内科使用个人词条词条编写一键完成使用科室词医院模板快捷复制在先逻辑纠错在后复制操作权限分明亦可授权用于学习模板复制病历内容瞬时完成更加高效科室模板个人模板医院模板快捷复制在先复制操作权限分明模板复制病提高下达医嘱的效率互用医嘱他人医嘱我也可以用组合医嘱成组下达重用医嘱已用医嘱再次下达逐条医嘱逐一斟酌医嘱提速提高下达医嘱的效率互用医嘱组合医嘱重用医嘱逐条医嘱医嘱现在工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱减少了下检验医嘱的步骤流程再造：以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单检验医嘱一键完成相关内容一键医嘱现在工作流程：流程再造：检验医嘱一键完成相关脉搏短绌使用心脏起搏器使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测体温数字化体温单自动生成自动生成脉搏短绌使用心脏起搏器使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测体温数自由化录入结构化存储更加快捷词条编写一键完成更加高效模板复制病历瞬间完成一键医嘱快捷不会出现差错？随心录入一键医嘱完成相关内容自由化录入结构化存储更加词条编写一键完成更医星《医疗质量管理》提供：智能监控张冠李戴等问题？

如：病程记录规程时限到期？诊断与医疗文书出现矛盾？临床诊疗可能出现的差误？张冠李戴等问题一旦出现:警示、提示、

等监控报告将会及时杜绝病历中的差误！

将临床出现的问题消灭在发生之前在临床处理环节实现的质控目标：医星《医疗质量管理》提供：智能监控张冠李戴等问题？张冠李戴等病人出院质控起始质控终结特点二：即时的差误监控入院登记电子病历电子医嘱LISPACS出院病历病历归档病人入院全程智能质控智能监控1、即时释读文书语义2、对照专业化监控字典病人出院质控起始质控终结特点二：即时的差误监控入院登记电子病病史--体检之间有逻辑错误病史--体检之间有逻辑错误医星临床专业化电子病历时刻关注：基本项目填写是否齐全医星临床专业化电子病历时刻关注：基本项目填写是否齐全医星临床专业化电子病历病历书写过程：病历必填项是否漏填医星临床专业化电子病历病历书写过程：病历必填项是否漏填纠正病史、体检过程中是否有遗漏医星临床专业化电子病历纠正病史、体检过程中是否有遗漏医星临床专业化电子病历病人出院质控起始质控终结时限监控缺项监控内涵监控入院登记电子病历电子医嘱LISPACS出院病历病历归档病人入院临床辅助内涵监控全程智能质控医务人员使用后评说医生想到的没想到的细节、深层特点三：监控到临床关联和细节病人出院质控起始质控终结时限监控入院登记电子病历电子医嘱L特点四：临床全局内涵监控电子病历监控系统住院病历病程记录医嘱单体温单护理记录PACS报告LIS报告手术记录合理用药合理输液特点四：临床全局内涵监控电子病历监控住院病历病程记录医嘱单年龄、性别不同，贫血诊断标准不同

新生儿（<10天) 血红蛋白浓度：<145g/L十天到三个月婴儿: 血红蛋白浓度<100g/L三个月到不足六岁: 血红蛋白浓度<110g/L；六到十四岁 血红蛋白浓度<120g/L；成年男性： 血红蛋白浓度<120g/L；成年女性: 血红蛋白浓度<110g/L；孕妇: 血红蛋白浓度<100g/L为贫血；血红蛋白浓度 90-120g/L 为轻度贫血。血红蛋白浓度 60-90g/L 为中度贫血，血红蛋白浓度 30-59g/L 为重度贫血，血红蛋白浓度 <30g/L 为极重度贫血，与LIS结果

关联内涵监控举例LIS系统报告----血红蛋白93g/L内涵监控可以做到滴水不漏年龄、性别不同，贫血诊断标准不同

新生儿（<10天) 血红系统将性别、年龄、LIS报告三者关联

提示医生补充贫血诊断系统将性别、年龄、LIS报告三者关联

提示医生补充贫血诊断报告分析（2）放射科可以根据医学影像

报告影像诊断结果报告分析（2）放射科可以根据医学影像

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内涵监控举例PACS影像报告影像学诊断：胸椎未见骨折征象与PACS报告关联内涵监控举例PACS影像学诊断系统将住院病历与PACS报告关联

提示放射报告与胸椎骨折诊断不符系统将住院病历与PACS报告关联

提示放射报告与胸椎骨折诊断临床辅助合理用药

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依据病人体征、病情、累计输液量，制定合理输液方案，得到临床广泛的应用。独创的临床辅助软件：国内独有实现输液规程的精算与病情相关的输液方案解决了合理输液现实意义

合理输液现实意义自动生成的输液速度，符合先快后慢原则。根据身高、体重、补液原因及脱水程度确定全日补液总量根据脱水性质确定全日补液的渗透压根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量依据病情及体表面积的精算出合理输液的计划发挥计算机的运算能力，提供快速、专业、合理的方案。自动生成的输液速度，符合先快后慢原则。根据身高、体重、补液原规算每次处方累计用量---输液超量审查系统将当日所有输液处方累加起来，实时提示当日输液总量是否超过病情需要。规算每次处方累计用量---输液超量审查系统将当日所有输液处方

医星结构化、临床专业化电子病历和医疗质量辅助管理体系，为医护人员的工作提供了极大的方便。同时针对临床更深层次问题的辅助监控，使医疗质量管理的水平达到了前所未有的高度！特点六：为临床提供贴切的秘书服务医星结构化、临床专业化电子病历和医疗智能提示：医生，提示首要需要处理的内容智能提示：医生，随时提示：医生，诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：随时提示：医生，在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量监控提示：医生，病程记录规范中必须处理的内容按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病质控部门制定病历质量质控标准。系统将以智能提示、及时提醒、随时报告等方式杜绝病历问题的发生。每份病历都可做到甲级病历，不要等到上级检查时，忙中出错。实现了以往医院靠人工核查，难以做到事情。保障医疗安全的规则自己做主自己定义自己维护质控部门制定病历质量质控标准。每份病历都可做到甲级病历，不要各种神经检查结果，默认正常，选择录入，神经系统体表投影图可进行各种标注。神经科结构化格式模板各种神经检查结果，默认正常，选择录入，神经系统体表投影图可进随时可以调阅药品说明书进行详细对照。依照特殊科室的特异性给药方法自行定义逻辑监控提示。（以解决现代现代医药学进展的问题）药理知识库的帮助随时可以调阅依照特殊科室的特异性给药方法自行定义逻辑监控提示监控结果举例基本内容缺项未填写职业女病人主诉中有男性专用名词现病史过短少于100个汉字舒张压>收缩压，肢体活动自如与各型瘫痪诊断不符肠鸣听诊记录与麻