CSA81220失眠诊断CN课件

非器质性失眠诊断新思路()

请看一例：北京晨报武汉讯：

2008-11-6晚，双色球第2008131期开奖，武汉彩民小王兑奖567万后，告诉记者：“得知了中奖的消息后，我高兴的一晚都没合眼。”

但是，他每还是会照常上班，继续现在的生活。

2组网友SAS/SDS评定结果比较

焦虑组（107）n(%)

抑郁组（102）n(%)

焦虑107(100.0)抑郁81(75.7)易激惹31(29.0)恐惧34(31.8)睡眠障碍95(88.8)注意障碍34(31.8)行为障碍3(2.8)内感性不适25(23.4)躯体(化)症状*97(90.6)幻觉妄想1(0.9)抑郁102(100.0)焦虑90(88.3)易激惹34(33.4)恐惧33(32.4)睡眠障碍95(93.1)注意障碍27(26.5)行为障碍4(3.9)内内感性不适14(13.7)躯体(化)症状79(77.5)幻觉妄想1(1.0)

精神状态谱

Normalvs.AbnormalNormalAbnormal亚健康临界状态轻度异常亚临床失眠的谱系概念

1.失眠的心理反应：根据人的失眠谱系概念，失眠可以仅仅是人们的正常心理反应。当应激源出现时，人们会根据应激源的性质、强度、持续时间，结合自身的性格特征、当时的身心机能状态作出反应。2.失眠问题：如果应激源引起短暂的失眠，可以是失眠问题(亚健康或亚临床状态)。我们暂定的操作性定义：失眠亚健康状态指失眠症状没有达到诊断标准的症状标准和严重标准。亚临床状态失眠亚健康状态指失眠症状已经达到诊断标准的症状标准和严重标准。

放松严格的诊断标准…

阈下的失眠障碍在普通人群中患病率要高得多

失眠问题(亚临床或亚健康状态)

在我国根据不同调查发生率为38.2%-45.6%

。

1.症状标准：

1)几乎以非器质性失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等；

2)具有非器质性失眠和极度关注失眠结果的优势观念；

3)主观性失眠的多导睡眠图监测无明显异常；

说明：

1)如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱，抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为非器质性失眠症。

2)如果非器质性失眠除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断非器质性失眠亚临床状态。其中症状较轻，尚未达到严重标准者，则诊断为失眠亚健康状态，两者统称失眠问题。

Armitage与同事的研究显示抑郁症和睡眠节律（约90分钟为一周期的REM和NREM睡眠）脑波活动有关，即与睡眠时的大脑两半球同步化有关。健康人左右两个大脑半球呈同步化现象，而抑郁症患者大脑两半球的电波活动混乱。

Voelker.MountingStudentDepressionTaxingCampusMentalHealthServices.JAMA,April23/30,2003—Vol289,No.16:2055-2056

一项研究发现,41名青春期少女(他们的母亲有过产后抑郁症)，其中54%(22名)有左右大脑半球轻微不一致现象。随访2年，9名青春期少女出现抑郁症状，而正常对照5名出现抑郁症状。其中，6名高风险女孩和1名正常对照符合重症抑郁症的诊断标准

另有研究显示睡眠的两半球脑波同步性明显异常者，发生抑郁症的危险增加10倍

Voelker.MountingStudentDepressionTaxingCampusMentalHealthServices.JAMA,April23/30,2003—Vol289,No.16:2055-2056

精神科临床资料分析与诊断原则

临床思维方法是指临床医生根据收集的临床资料，运用专业知识和经验，按客观规律进行分析综合，判断推理找出疾病本质特点，确定诊断和据此做出处置的过程。为了达到正确诊断的目的，必须注意疾病的诊断三要件：临床病史与检查、辅助检查，及治疗观察。

1.临床病史与检查

详细收集病史和全面仔细的临床检查（包括一般查体、神经/精神检查）是第一要件。首先抓准主诉症状，然后将其充分展开，主要应归纳疾病的发生、发展规律。然后在所得病史的基础上，加上查体和精神检查，可以得出初步诊断。辅助检查关键在于应用得当。对少数不能确诊的患者，应写出诊断困难之处，可能的诊断，然后开始治疗观察。判定辅助检查结果时，不但要根据辅助检查报告，而且要结合原来的临床初步诊断，作出进一步的诊断。如果两者不一致，既要怀疑辅助检查假阳性或假阴性的可能，也要重新病史询问和进行临床检查。

3.治疗观察

经临床问查和有关辅助检查，大部分患者可以肯定诊断。一时仍不能确诊者，至少缩小了可疑诊断的范围，试验治疗、观察经过。治疗观察是验证尚未最后肯定的诊断。也有少数患者要长期追踪随访，才能肯定诊断。通过治疗观察，了解相关症状的变化。个别患者如仍不能肯定诊断，应根据具体情况或继续检查或定期随访，才能确诊。

疾病的诊断必须遵循实践，认识，再实践，再认识的原则，临床诊断作出后，应继续观察（包括观察治疗）和随访，通过实践检验诊断的正确性。

临床工作中，具体病例的SSD诊断过程，大致包括分析以下环节：发病基础、起病及病程、临床表现、病因与诱因、多轴诊断。

1.发病基础

包括一般资料、家族遗传史、病前性格、既往史等。这些因素是疾病的有关因素，常可影响疾病的临床表现和病程发展或者是疾病的病因或诱因。例如:

1.职业一项，如对学生应注意学习时间、饮食、睡眠等。

2.既往史:注意有无急慢性躯体疾病，病程特点，治疗情况和目前疗效等。

3.病前性格及教育对个性形成和发展影响。个性健全与否常与罹患疾病有一定联系。

4.家族中的类似病史。

3.临床表现

疾病的症状是SSD思维方法的主导，症状明确后，再确定综合征，并将每一症状或综合征与类似现象进行比较，弄清性质特点，及其与心理背景和环境之间的相互关系。通过深入细致地分析综合，判断推理，使其成为诊断依据。例如，脑衰弱综合征既可作为精神分裂症早期症状，或者仅仅是神经症的表现。这就需要从临床实践出发，分清主次，进行鉴别。

4.病因与诱因

对疾病诊断，应努力争取作出病因诊断。当医生收集病史及进行检查时，应结合疾病特点和各种检查结果，进行综合分析，尽可能明确病因。

疾病的致病因素大致分为理化生物因素与心理社会因素。

由理化生物因素引起的疾病，一般伴有阳性症状体征，通过体检和实验室检查可发现相应的异常所在。心理社会因素引起的疾病，必然有明显精神创伤或应激。有的疾病的病因未明，如分裂症或情感性精神障碍等可能是遗传因素和环境影响共同作用所致，一般认为其病前心因只是诱因或者是偶然巧合。对于精神因素必须仔细分析，以便判定其是否客观存在，在发病时所起的作用，及其与发病的关系。

请按实际情况选择(可多选)：◎无

①健康与保健问题：包括患心理疾病，躯体疾病，用治疗药，用成瘾药，医疗保健问题等

②学习与教育问题：如考试差，升学、转学、失学问题等

③职业与工作问题：如考查差、晋升失败、下岗、失业等

④居住与住房问题：如买房、卖房、住房环境问题等

⑤经济问题：如借贷问题、收入差等

⑥行政或法律事件：如受处分、被拘留、监禁等

⑦其他：7.1婚姻恋爱问题

7.2家庭问题：如家庭支持差、生儿育女问题、家人生老病死、家庭内争吵斗殴等

7.3社会支持问题：如保险问题、同事和领导支持问题等

7.4自然环境问题：如失火、灾害等

7.5社会变故：如家庭外争吵斗殴、事故、被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战争等

7.6文化相关问题：如宗教信仰问题、体育/气功/瑜伽/民间健身术问问题、民风民俗问题、迷信巫术等

7.7交通问题：如旅途中困难等

7.8人际关系问题7.9其他未尽事件(简述)

RTHDP68.健康相关积极因素：您这次填表前的最近一年，生活有什么重大好事吗？如健康改善，升学，就业、晋升，或家人喜事等情况，请按实际情况选择(可多选)：◎无

①健康与保健好：包括心理健康，躯体健康，医疗保健改善等

②学习与教育好：如考试好、升学等

③职业与工作好：如考查好、晋升、上岗、就业等

④居住与住房情况好：如买房、卖房、住房环境好等

⑤经济情况好：如借贷情况好、收入好等

⑥行政或法律事件好：如获奖、胜诉等

⑦其他：7.1婚姻恋爱情况好

7.2家庭情况好：如家庭支持好、生儿育女好、家人喜事等

7.3社会支持好：如保险情况好、同事和领导支持好等

7.4自然环境好

7.5社会变故好：如移民情况好等

7.6文化相关情况好：如宗教信仰情况好、体育/气功/瑜伽/民间健身术好、民风民俗好等7.7交通情况好

7.8人际关系好

7.9其他未尽事件(简述)精神障碍分类与诊断标准概述

在20世纪60年代以前，精神疾病并无国际公认的分类，因此，20世纪60年代出现的

《国际疾病分类》(ICD—8)是精神病学历史上的一大进展，而ICD—10及DSM—Ⅳ又是90年代分类方面的进展。

(一)精神障碍分类与诊断标准有关问题

研究疾病分类学的目的是把种类繁多的疾病按各自的特点和从属关系，划分为病类、病种，和病型，并归成系统。这可加深对疾病之间关系的认识，为诊断、治疗和临床研究提供参照依据。精神障碍分类学也不例外。但是精神障碍除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍和心因性精神障碍外，多数病因和病理机制不明,缺乏实验室诊断手段。加上学派众多,观点不一。因此目前主要按症状,现象和经验分类和诊断，也在一定程度结合病因分类和诊断。WHO的国际疾病分类第10版(ICD-10)，

美国的精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)

中国精神障碍分类与诊断标准第３版(CCMD-３)，均如此。

在临床样本选择过程中统一诊断标准十分重要。

例如，美国Blooklygn与英国Nethene医院诊断比较同样的250例患者，

Blooklygn医院诊断分裂症65.2％（163例）。心境障碍8.0％（20例）；在统一标准后诊断分裂症为32.4％(81例)，心境障碍36.4％(91例)。

Nethene医院为分裂症34％(85例)，与心境障碍32.8％(82例)。在统一标准后为26.0％(65例)，与47.2％118例）。

(一)CCMD-3的相关前瞻性现场测试

我国精神疾病分类正式公布是在1981年，1989年公布了《中国精神疾病分类与诊断标准》第2版(CCMD-2)

随着20世纪90年代ICD-10及DSM-IV出版，于1995年又出版了修订版CCMD-2-R。中华精神科学会鉴于

CCMD-2R编写和应用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，在1995年成立CCMD-3工作组，在1996年-2000年的科研期间，全国有41个单位的114位主要研究人员分为成人组（67位）和儿童组（47位），对17种成人及7种儿少精神障碍分类与诊断标准进行现场测试（表２，表３）。表２CCMD-3的相关精神障碍现场测试主要研究人员

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成人组儿少组

测试人员 人数%人数%

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主任医师 1725.4922.9

副主任医师 1928.41123.4

主治医师 1217.81326.9

住院医师 1928.41429.8

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合计 67100.047100.0

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━表3.成人精神障碍现场测试病种及病例随访情况

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D2R研究病种n0*n1n12

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0(1)阿尔茨海默病713634

(2)癫痫性精神障碍593230

1(3)阿片所致精神障碍864620

(4)酒精所致精神障碍1446640

2(5)分裂样精神病463728

分裂症单纯型32

(7)旅途精神病72

3(8)复发性躁狂543732

4(9)焦虑症702827

(10)强迫症843527

(11)抑郁性神经症543230

(12)癔症性精神病663327

(13)神经衰弱333230

(14)气功所致精神障碍402928

5(15)厌食症36

6(16)同性恋515151

(17)反社会人格212121

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合计1019742674

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目的：

努力提高相关精神障碍的诊断效度和信度，即符合疾病的真情况(效度),

不同医师按此标准均能做出较一致的诊断(信度)。精神障碍的分类与诊断标准的配套测试工具——诊断量表

概述

量表是指用于脑部疾病的诊断，症状，疗效评定的心理测验。量表是根据心理学原理和一定法则，用一定操作程序对人的认知，情感，行为等心理活动予以量化和测定。采用诊断量表与一定的疾病分类系统和诊断标准配套使用，可得出疾病的分类学诊断。由于采用统一的术语，词汇，诊断工具和分类诊断标准，可提高诊断的效度与信度，减少医生之间诊断的个体与地域差异性。有利于跨国，跨地域的多中心协作研究。目前的诊断量表因配套的诊断系统不同而有差异，如：

SCAN

能与ICD-10配套,

CIDl能与ICD-10和DSM-IV均配套，用于精神障碍流行病学研究

健康问题和疾病定量测试法(RTHD)能与CCMD-3、ICD-10和DSM-IV配套。

诊断量表所包括的症状全面，症状定义明确，并有确定症状的标准和有关提问。因此有利于全面掌握主要症状和次要症状，更好了解病情，获得主要与次要诊断，便于有效治疗。（二）健康问题与疾病定量测试法及其逻辑判别系统（RTHD－ＬＶＳ）

CCMD-3工作组在以往的精神障碍诊断量表（ＤＳＭＤ）协作组的工作基础上，通过对17种精神障碍1538例病人的4341例次的测试，推出了健康问题和疾病定量测试法及其逻辑判别系统(RTHD-LVS)。RTHD-R很像一份完整的精神科住院大病历，第一部分为描述部分（是一份住院病历），第二部分为定量测试部分。ＣＣＭＤ－３工作组对17种精神障碍1538例病人的4341例次的测试，进一步完善了RTHD计算机诊断系统，使其发展成为《RTHD》软件。

RTHD-LVS应用规范的计算机语言，将诊断标准中的4个条件分别编制成4个程序模块，然后汇总，经过逻辑判别得出有关诊断，再根据此诊断，提出相应的治疗、护理建议。

ＲＴＨＤ有三个版本

①普通大众用的大众导医台(RTHD-P)，能够得到易于理解的诊断、治疗、护理等有关建议；

②医护人员用的临床平台(RTHD-C)，可以完成一份量化的详细门诊病历，并可由此得到满足临床实践要求的健康问题和疾病诊断及相应的治疗、护理建议；

③RTHD-R科研版很像一份量化的完整神经精神科住院大病历。通过RTHD科研平台可得到相应精神障碍的诊断、治疗与护理建议，进行临床医学教育，或学术交流。三个平台得到的数据可导入共用数据库，实现数据共享，并可进行数据二次开发，减少量表评定时间，明显提高工作效率。也可导入统计软件进行统计分析。

健康与疾病定量测试法(RTHD)：

可对失眠问题和失眠疾病进行分级诊断。重视在使用分类与诊断标准时，要始终注意以“完整的人为中心(wholepersoncentered)”[MezzichJ,2006],强调公共卫生服务的群体性，对处于四种健康状态的不同人群都要提供针对性服务。对个人使用多轴诊断，以便明确(失眠)症状是躯体，精神，还是社会适应障碍所致或者是共病症状的组成，以及疾病的生物，心理社会因素和功能损害等，以利于临床治疗和预后判断。III.RTHD病例演示

Case2特工约翰逊

某男，30岁，黑人，身材高大，修饰整洁。他走进市里一家大医院急诊室，用哈利伯曼姓名挂号，要求住入精神科第三病房。他声言虽然他所有的身份证明他的姓名都是哈利伯曼，但真实名字是约翰逊。医生问他的姓时，

他说：“我们是不允许泄露姓氏的。”他继续解释说，事实上他是联邦调查局（FBl）的“特工约翰逊”，担负着寻找哈利的任务。哈利几年前在匹兹堡市曾最后一次露面，而他从这个城市到那个城市跟踪哈利，常常装作病人住进哈利住过的精神病医院，以取得关于哈利的情报。

哈利有癞痫发作史，服苯妥英钠及扑痫酮治疗，过去也服过三氟拉嗪。而特工约翰逊不服任何药物。他通过藏在提包里的高频收音机和FBI的上司联系。这次来医院是为了寻找哈利下落的线索，要求住入哈利10岁时住过的那个病房。病人说他怕真正的哈利已经死亡，一名冒充者可能为获得哈利的救济金支票而伪装成哈利。

在会见时病人一般是合作，可接近的，情绪变动于严肃与滑稽之间。他在所编的故事被诘问时则采取辩解及敌对的态度。未发现言语紊乱、认知损害或幻觉。躯体检查包括全面的神经系统检查及常规实验室检查，未发现异常。

通过与病人住处有关的人联系，证实病人的姓名是哈利伯曼。他被医院诊断为慢性精神分裂症及癫痫发作，维持用三氟拉嗪、苯妥英钠及扑痫酮治疗。急诊室医生继续给他用这些药。此外他住所处的社工人员说，哈利过去几

天在街头游荡，夜间也不回住所。社工人员未见过哈利的癫痫发作，也对“特工约翰逊”的事一无所知。

在住院第二天，病人有全身性强直阵挛性发作，持续约两分钟，发作时往地上碰头。他在内科急诊室治疗，所有检查包括CT检查是正常的。癫痫发作后有短暂的意识混浊，然后醒来。喊他哈利有反应，井承认有癫痫发作。迷惑不解的住院医生搔着头说：“我认为哈利有癫痫发作。”病人微笑着说：“我就是哈利。”“我已经找到他了!”

关于”特工Johnson“的讨论

本例仅仅可以见到的症状是Harry坚信他的另一种身份是特工Johnson。这是一种假身份妄想，在双相型的夸大妄想时常常可以见到，但假身份妄想也见于精神分裂症。

我们也怀疑Harry联想他提包中高频收音机可以与他的上司联系是幻听。

[我们并不这样认为]

案例集的作者根据上述妄想和所谓的幻听加上慢性病程和社会功能损害诊断本例为精神分裂症并癫痫。[我们认为本例为癫痫所致精神障碍]。

本例7轴诊断如下:

X1癫痫所致精神障碍

X2人格障碍/改变:未知

X3癫痫(全身性强直阵挛性发作)

X4生物-心理社会应激源:未知

X5目前社会功能:6(严重)

X6现状总评:6(严重)

AxisVII:

X3(3)—3—>X1(3),

X1,X3(3)—3—>X5:F50(6);F51(6)

本例的社会功能损害是躯体疾病（癫痫）及癫痫所致精神障碍的结果

Regier教授对RTHD的简介

1.应用分类与诊断标准及其配套的定式诊断量表工作已经在中国开展。WHO在几项大规模的流行病学调查项目中，也用过PSE/SCAN和CIDI。

2.RTHD引用和重组SCAN和CIDI的条目和相关提问，使其可以同时适用于ICD-10、DSM-IV和CCMD-3，并作出相应（计算机）逻辑诊断。

3.由此进一步将设计为e健康档案，根据量化的症状、体征评定，既可用于精神障碍也可用于躯体疾病的诊断。因此今后RTHD可用于比较中国与其他国家的精神病学研究资料。

4.通过这一领域的各国专家的共同意愿和能力，将使今后的诊断标准置于最新的科学证据基础之上。

精神科医生应当对失眠者进行分级诊断，以便根据程度不等的分级诊断，提供针对性、个别化的全程综合治疗对策。

1.2.3中医诊断时应注意洋为中用(实际案例)：

由中医诊治取得良好疗效的案例，在诊断时如采西医“病例摘要”的方式撰写则更完善，建议如下：陈某，男，48岁[职业与文化程度?]。2004年10月初诊。患者以情绪低落，少言寡语，纳差无力6月为主诉就诊。平素开朗，喜欢谈笑，爱好钓鱼。半年前因琐事与朋友争吵后出现情绪低落，对事物不感兴趣，喜独处，少与家人交往。自感胸闷，如物堵塞，纳呆乏力，入睡困难，多梦[有无早醒、性欲减退、自卑、自责、消极观念，甚至幻觉、妄想。有无焦虑和发脾气的情况，既往有无类似发作或躁狂发作?半年来的诊断、治疗情况?]。实验室检查未发现器质性病变。家人心理开导无效而来求治。患者由其妻子搀扶而来，表情沮丧，不愿与医生交谈，对医生所提的问题无兴趣，缺乏主观能动性，饮食起居全靠其妻，舌苔白腻微黄，脉弦，诊为抑郁性神经症。用四关穴为主行针灸治疗，同时配合心理疗法[不论是中医或是西医，心理治疗方法很多，该患者用什么具体的心理疗法?]。4天后患者感头脑轻松、胸闷明显好转，能够独自来医院接受治疗。治疗6日后，诸症消失，能风趣幽默地与医生交谈。再以疏肝健脾的中药以巩固疗效，随访半年无复发。

由于中医创导诊断和治疗的整体性，因此建议也考虑应用多轴诊断(或称为多维度诊断)

轴1.精神障碍：1)抑郁发作，2)重度非精神病性抑郁障碍(病程6个月)

轴2.人格特征：外向人格特征；

轴3.躯体疾病：无；

轴4.生物、心理、社会应激源：与朋友争吵后起病；

轴5.社会功能损害：严重；

轴6.病情总评：严重；

轴7.轴间关系：轴4—(2)→轴1；轴1—(3)→轴5

三、CCMD3—RTHD系统的多轴诊断

多轴诊断

是指从不同维度进行疾病诊断的一种方式。ＣＣＭＤ－３工作组参考ＤＳＭ－ＩＶ的多轴诊断系统，提出临床工作七轴诊断系统：

轴I：精神障碍：原则上一个精神障碍病人通常只诊断一种精神障碍，但不排斥必要时一个病人同时诊断多种精神障碍。此时应注意严重和急需治疗的精神障碍排列在前。根据RTHD多轴诊断系统要求，在主要诊断后面必须用括号列出（G32本次病程月），供临床诊治参考。

轴Ⅱ：人格特征，人格障碍或人格改变，RTHD的人格特征是指先天素质与后天获得习性综合形成的心理行为动力定型。

轴Ⅲ躯体疾病。

轴ＩＶ应激原：指对发生在本次病前1年内因生物、社会、心理因素与环境因素的刺激或日常生活方式改变的程度作出评估。

轴Ｖ社会功能(病前近两年最佳社会功能、病中最重社会功能损害、目前社会功能)。

轴ＶＩ现状总评：RTHD编者结合我国1958年公布的疗效分级标准，将现状总评予以标准化分级，即：1.痊愈，2.基本痊愈，3.显著进步，4.进步，5.无效，6.恶化，7.其它。现状总评需综合4个变量即疗效、症状变化、自知力及目前社会功能进行评定（表６）。

表６.现状总评

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评分*1.2.3.4.5.6.

现状总评缓解基本缓解大部缓解部分缓解无变化加重

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疗效痊愈基本痊愈显著进步进步无效恶化

症状消失基本消失多半消失部分消失无变化加重

量表减分率%≥90约75约50约25＜25负增长

自知力完全基本完全多半存在部分或口头口头或拒绝同左

RTHDM41123-45-66-76-7

目前社会功能恢复基本恢复多半恢复部分恢复无变化不变或重

RTHDF50≤