无创通气的适应证课件

南京医科大学第一附属医院

殷凯生

2004年10月21日于南京

无创性机械通气的应用范围及指征

无创机械通气（NIV）的定义指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。无创机械通气（non-invasiveventilation，NIV）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一

无创机械通气的类型体外负压通气高频通气体外膈肌起搏通气胸壁震荡通气无创正压通气（non-invasivepositiveventilation，NIPPV）WhytheinterestinNIPPV?(1)有创机械通气可能引起许多并发症：

胃内容物误吸

损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织

出血

丧失上呼吸道保护功能

损害气道自我清洁功能

声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等WhytheinterestinNIPPV?(2)有创机械通气时

病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑

WhytheinterestinNPPV?(3)无创通气能做到：

保留气道自我清洁能力

允许病人经口进食、讲话、咳痰

降低感染并发症

降低费用NIV的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性提高病人自主呼吸能力临床益处鼻窦炎肺炎局部直接损伤提高病人舒适度维持气道防御、讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡出血等避免气管插管及气管切开的并发症NIPPV的益处NIPPV

ICU康复治疗无创通气的适用范围围手术期(外科、麻醉科)急诊科内科各专科家庭、社区一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。表1NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围

阻塞性肺病

肺实质病变COPD急性加重ARDS哮喘急性发作肺炎囊性纤维化心源性肺水肿上气道阻塞撤除有创通气后

限制性肺病序贯撤机胸廓畸形神经-肌肉疾病肥胖 在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对COPD急性加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对照组。一般在行NIPPV治疗1-2小时后，患者的血气分析、呼吸困难症状即可得到明显改善。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不严重，给予NIPPV可通过缓解呼吸肌疲劳而有效地改善通气，为进一步控制病情创造条件。COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以撤机，代之以NPPV，可减少患者行有创通气的时间，即称序贯撤机。序贯撤机，可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。其关键是把握有创通气转为无创通气的切换点当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机，是行之有效的，并已作为COPD机械通气的常规方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照试验进一步证实其有效性。目前尚无NPPV治疗支气管哮喘急性发作的随机对照试验，为数不多的描述性研究对NIPPV的疗效持肯定态度。由于药物治疗轻-中度哮喘急性发作大多疗效较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设计良好的随机对照试验进行评价。出现神态改变的重度哮喘患者则更适于行有创通气。值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照试验发现，NIPPV组低氧性呼吸衰竭患者有创通气次数并没有减少，死亡率反而有上升的趋势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率上升。因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情况下可能会有差别。重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选择治疗方式。表2NIPPV在急性呼衰应用中

的病理生理学指征1、急性呼吸窘迫的症状和体征

2、气体交换异常

中-重度呼吸困难或呼吸困难a.PaCO2>45mmHg，程度较平时严重pH<7.35和或b.呼吸频率>24次/分，b.PaO2/FiO2<200使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸

3、无NIPPV的禁忌症研究发现，NIPPV治疗成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特点（表3）。这些特点有助于我们预测NPPV的疗效，并更好地掌握无创-有创通气的切换点。表3以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点

年龄较小病情较轻*能配合治疗，神志较清自主呼吸能与呼吸机配合面罩漏气少，牙齿完整不十分严重的CO2潴留（45mmHg<PaCO2<92mmHg）不十分严重的酸中毒（7.10<pH<7.35）通气后最初2小时内气体交换、呼吸频率改善*APACHE=acutephysiology,age,chronichealthevaluation（急性生理，年龄，既往健康状况评估）NIPPV对于稳定期COPD患者是否能取得象长期氧疗那样肯定的疗效尚无定论。在国内，由于经济和医疗保障上的原因，NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用尚有限。其具体的应用指征如下（表5、表6）。表4NIPPV在慢性呼吸衰竭中的

应用范围

限制性肺病夜间低通气胸廓畸形中枢性低通气神经肌肉疾病阻塞性睡眠呼吸暂停重症COPD稳定期

表5限制性肺病和中枢性低通气患者

长期应用NIPPV的指征

1、症状

4、其他可能的指征有疲劳、晨起头痛、嗜睡、急性呼吸衰竭缓解但仍有夜梦、遣尿、呼吸困难等持续CO2潴留、因急性呼吸衰竭反复或住院、合并OSA

2、体征但CPAP疗效不佳肺心病的体征和5、无NPPV禁忌证

3、气体的交换障碍白天PaCO2>45mmHg或夜间SaO2<90%并持续5分钟以上

表6稳定期COPD患者长期应用NPPV的指征1、症状和有疲劳、嗜睡、呼吸困难等3、其他治疗效果不佳和足量支气管扩张剂和/或激素2、气体交换障碍氧疗PaCO2≥55mmHg或4、合并中重度OSA而CPAP效50mmHg<PaCO2≤54mmHg果不佳

2个月后对NIPPV疗效进行5、伴SaO2<88%且持续时间>10%

再评价——若患者依从性良好（通气时间>4h/天并取得满意疗效）则继续NIPPV

三、NIPPV的禁忌证传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证（肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜明对比的是，NIPPV的禁忌证不仅较多，而且更为绝对。严重的脏器功能衰竭，不适应口-鼻面罩，气道分泌物过多及排痰不利是限制NIPPV应用的主要问题（表7）。NIPPV禁忌症心跳或呼吸停止其他重要器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常面部手术、创伤或畸形近期食道、鼻咽部或胃部手术上呼吸道阻塞气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力有高度误吸危险NIPPV有效指标早期应用医护人员训练有素应用30min～2h后PaCO2改善呼吸频率降低潮气量增加病人感到舒适RespiratoryCare1997;42:364-367NIPPV无效指标脑病或烦躁进行性加重气道分泌物不能排出不能接受连接方式进行性低氧进行性高碳酸血症

RespiratoryCare1997;42:364-36718例COPD急性加重期呼吸衰竭病人一般情况：平均年龄68.2岁平均应用NPPV7天，IPAP/EPAP(10～20/4～6cmH2O)平均应用52.4小时结果 15例病人治疗成功(成功率83.3%)，3例失败，行气管插管18例病人全部存活

PaCO2PaO2

不需要建立有创人工气