多发性骨髓瘤一线治疗的最佳抉择课件

多发性骨髓瘤一线治疗的最佳抉择内容目录MM一线治疗的目的和目标年轻MM患者的最佳治疗年老MM患者的最佳治疗其他相关研究课题MM一线治疗的目的和目标长生存的影响因素和患者&疾病相关的因素：年龄、分期、高危因素、肿瘤生物学特性、身体状态和对治疗的耐受性和治疗相关的因素：诱导治疗的缓解质量（CR）：治疗方法的选择和调整、剂量、疗程巩固和维持治疗的持续时间安全性管理一线治疗的目标在患者耐受的情况下，尽早获得CRCR有利于长生存，并有更多希望接受以后的新药治疗，不断延续生命早期获得CR可最大程度上降低肿瘤负荷，保持较好的重要脏器功能，有利于以后的治疗CR患者生活质量较高，疾病治疗态度更积极提高疗效持续时间，延缓复发保证必要的疗程进行必要的巩固和维持治疗缓解症状，提高生活质量年轻MM患者的最佳治疗年轻MM患者的一线治疗自体移植的长期生存优于单纯化疗序贯移植可进一步提高疗效；联合移植（一次自体移植＋减低预处理剂量的异基因移植）的疗效与序贯移植相似新药的应用显著提高了移植的短期和长期疗效“移植＋新药”是年轻MM患者的最佳选择TotalTherapy2：方案设计668NewlydiagnosedRandomizaionThalidomidearmNoThalidomidearmTransplantationMaintenanceInductionVAD,DECP,CAD,DECPMEL200×2Firstyear:IFN+Dex;Secondyear:IFNConsolidateDPACE(Q3m×4)BrJHaematol.2008;140(6):625-34TotalTherapy3：方案设计THAL+DEXMonthlyV-DT0123456789101112第3-4年第2年月V-DTPACETHAL+DEXTHAL+DEXTHAL+DEXV-DTPACEV-DTPACEV-DTPACEMEL200#1MEL200#2PBSC第1年THAL+DEXN=303剂量和方案：V万珂1.0mg/m2

第1,4,8,11天DDEX40mg第1–4天TTHAL200mg每天4天连续静脉输入:P顺铂10mg/m2A阿霉素10mg/m2

C环磷酰胺400mg/m2E依托泊苷40mg/m2从TT1到TT3：新药＋序贯移植，

MM可能不再是不可治愈的疾病！0%20%40%60%80%100%05101520YearsfromdateofstartoftreatmentTT2TT1>50%10-yrEFSw/TT30%20%40%60%80%100%05101520YearsfromdateoffirstCRTT2TT1>60%10-yrCCRw/TT310年CCR=治愈TT3TT3Barlogieetal.ASCO2008,abs#8516TT2+ThalTT2-Thal年老MM患者的最佳治疗新药联合化疗提高了年老患者的生存预后传统化疗（MP/M2）的疗效：CR<10%，中位生存3年左右新药联合化疗的CR率在10～30％左右，长期生存与单次自体移植患者结果相当新药联合化疗的方案包括：MPT/MPV/MPRVRD/VDD/V-Cy-Dex…17III期VISTA临床研究的更新结果

——来自2008EHA会议JesúsF.SanMiguel,1RudolfSchlag,2NurietK.Khuageva,3MeletiosA.Dimopoulos,4OferShpilberg,5MartinKropff,6IvanSpicka,7MariaT.Petrucci,8AntonioPalumbo,9OlgaS.Samoilova,10AnnaDmoszynska,11KudratM.Abdulkadyrov,12RikSchots,13BinJiang,14Maria-VictoriaMateos,1KennethC.Anderson,15DixieL.Esseltine,16KevinLiu,17AndrewCakana,18HelgivandeVelde,18PaulG.Richardson1511HospitalUniversitarioSalamanca,CIC,IBMCC(USAL-CSIC),Spain;2PraxisklinikDr.Schlag,Würzburg,Germany;3SPBotkinMoscowCityClinicalHospital,RussianFederation;4UniversityofAthensSchoolofMedicine,Greece;5RabinMedicalCenter,Petah-Tiqva,Israel;6UniversityofMünster,Germany;7UniversityHospital,Prague,CzechRepublic;8UniversityLaSapienza,Rome,Italy;9UniversitadiTorino,Italy;10NizhniiNovgorodRegionClinicalHospital,RussianFederation;11MedicalUniversityofLublin,Poland;12StPetersburgClinicalResearchInstituteofHematology&Transfusiology,RussianFederation;13MyelomaStudyGroupBelgianHematologicalSociety,Belgium;14People’sHospital,PekingUniversity,China;15Dana-FarberCancerInstitute,Boston,USA;16MillenniumPharmaceuticals,Inc,Cambridge,USA;17Johnson&JohnsonPharmaceuticalResearch&Development,L.L.C.,Raritan,USA;18Johnson&JohnsonPharmaceuticalResearch&Development,Beerse,Belgium18试验背景对于不适合HDT-ASCT的MM患者，MP曾经是标准方案。MP的CR率:<4%1–4MP的中位OS:29–37months1–3万珂:单药化疗对于复发/难治性MM有显著疗效5，6体外研究发现万珂联用细胞毒性药物如马法兰可有协同作用7。我们进行的I/II期PETHEMA/GEM研究显示：万珂联合MP（VMP）可以使机体产生迅速而持久的缓解8,989%≥PR，其中32%CR中位TTP为27.2月8OS为85%(vs历史研究中MP为38%)

（38月时）9,10患者可以很好的耐受VMP;患者接受该方案的中位时间为9个月81.Palumboetal.Lancet2006;367:825-3. 6.Richardsonetal.NEnglJMed.2005;352:2487.2.Faconetal.Lancet2007;370:1209-1218. 7.Maetal.ClinCancerRes.2003;9:1136.3.MyelomaTrialists’CollaborativeGroupJCO1998;16:3832-42. 8.Mateosetal.Blood2006;108:2165-72.4.Waageetal.Blood2007;110:Abstract78. 9.Mateosetal.Haematologica2008;93:560-5.5.Richardsonetal.NEnglJMed.2003;348:2609. 10.Hernandezetal.BrJHaematol2004;127:159-64. 20严格的疗效与安全性评估独立的数据监察委员会(IDMC)意向治疗分析(所有随机化的受试者)采用EBMT标准1，根据中心实验室定量测定的M蛋白水平每3周评价一次疗效和病程进展采用NCI一般毒性标准（NCICommonToxicityCriteria）评估安全性IDMC每月对安全性数据进行监查1.Bladéetal.BrJHaematol1998;102:1115-23.21严格的疗效与安全性评估测量出现事件的时间至疾病进展时间(TTP):

从随机分组到首次出现PD/复发证据的时间无疾病进展生存期(PFS):

从随机分组到首次出现PD/复发证据或死亡的时间PD包括从CR出现复发，定义为免疫固定电泳从阴性变为阳性至下次治疗间隔时间(TNT):

从随机分组到下次方案第一剂用药时间，包括治疗间隔期（TFI）

TFI:从研究药物末次给药到下次方案第一剂给药时间23患者人口学特征和疾病情况24治疗反应

VMP组的高CR率1.Bladéetal.BrJHaematol1998;102:1115-23.26起效时间&疗效持续时间

VMP可使患者产生迅速而持久的反应*治疗有效的患者的中位时间；ｐ值计算基于研究的整体人群27至疾病进展时间TTP

VMP组疾病进展风险降低了~52%VMP:24.0月(83事件)MP:16.6月(146事件)HR=0.483,p<0.000001VMPMP有风险患者数目MP:338 2962412061528653225VMP:344 29527224518511165311728VMP显示出亚组间TTP的获益对VMP有利对MP有利30VMP显示出不同亚组间OS获益对VMP有利对MP有利31TFI和TNT的关系治疗时间段无治疗间隔期（TFI）至下次治疗时间（TNT）下次治疗VMP组未达到TNT

vsMP组20.8月(p=0.000009)VMP组患者接受二线治疗的风险要低48%对于VMP组vsMP组患者,

36%vs52%在第2年开始了二线治疗VMP组未达到

TFIvsMP组9.4月

(p=0.0001)VMPMPVMP:未达到(73事件)MP:20.8月(127事件)HR=0.522,p=0.000009有风险患者数目MP:3383092612291781197738154VMP:344311285266209142895026232VMP–对于有不良预后指标的患者仍然有效TTPOS年龄≥75岁vs<75岁肌酐清除率<60vs≥60mL/min高危(t(4;14),t(14;16),del17p)vs标准细胞遗传学风险（FISH检测）33不良事件

严重不良事件发生率:VMP组46%

vsMP组36%VMP组总的外周神经病变发生率为

44%,包括１级14%,2级

17%截至数据分析时，74%的周围神经病(PN)事件都缓解至基线水平(56%)或至少降低１级严重程度(18%)（中位时间２个月）带状疱疹在VMP组更常见

(13%vs4%);而对于接受了预防性抗病毒治疗的患者，VMP组仅为3%VMP和MP组的DVT发生率都很低，且相近(1%vs2%)34治疗耐受性第1–4周期:初期每周两次万珂治疗期间，VMP组的毒性反应稍高；第5–9周期:每周使用万珂维持治疗期间，患者反应改善，CR率升高;VMP和MP组的毒性反应相近对于仍然接受治疗的患者，CR持续时间延长