急腹症的临床观察与对策课件

急腹症的临床观察与对策

常德市第一人民医院贺修桃急性腹痛简称急腹症是临床最常见.最复杂的急症。一.定位诊断：先定位腹痛的部位：一般来说腹痛最明显的部位即使病变最明显的部位。腹痛部位与病变的关系

腹痛部位腹内病变

腹外病变

中上腹

胃.胰腺疾病.肝左叶及胆总管疾病.横结肠疾病.早期阑尾炎.

心肌梗死与心绞痛.心包炎.心肌炎.食道裂孔疝.夹层动脉瘤.糖尿病酸中毒.

右上腹

十二指肠疾病.急性胆囊炎.胆道结石.肝疾病.右隔下脓肿.结肠肝区病变.

右下叶肺炎.胸膜炎.肺梗塞.急性心衰.流行性胸痛.自发气胸.带状疱疹.传染性肝炎

左上腹

急性胰腺炎.结肠脾曲和肝曲疾病.

左肾疾病.基底肺炎

右下腹

急性阑尾炎.回盲部疾病.急性肠系膜淋巴结炎.异位妊娠破裂.输卵管炎.卵巢囊肿扭转.

肾结石

左下腹

降结肠和乙状结肠疾病.异位妊娠破裂.

肾结石脐周围

小肠疾病.肠寄生虫.早期急性阑尾炎.

新成代谢紊乱或各种毒素引起的腹痛.过敏性紫癜.急性肾盂肾炎.急性肾盂积水.腹性癫痫.甲亢.血友病.全腹痛

各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎.原发性腹膜炎.绞性肠梗阻.急性肠系膜动脉栓塞.

肾功能衰竭.尿毒症.急性肾上腺皮质功能不全.血色病.血紫质病.付甲状腺机能亢进.

2.腹外脏器与全身疾病：⑴胸部病变：急性心肌梗死与心绞痛.急性心包炎.大叶性肺炎.胸膜炎.带状疱疹等。⑵变态反应性疾病：腹性紫癜.腹性风湿热等。

⑶中毒及代谢性疾病：急性铅中毒，血紫质病等。⑷神经精神系统疾病：腹性癫痫，经前紧张症等。

三.定性诊断：腹疼的性质1.阵发性绞痛:此种疼痛往往表示空腔脏器有急性梗阻或痉挛,常见的有肠梗阻.胆绞痛和肾绞痛等.2.持续性疼痛:表示腹膜或腹内脏器有炎症,感染或其他进行性病理损害.如急性腹膜炎,腹腔内出血及肿瘤的侵犯等.持续性腹痛伴有阵发性加重,表明炎症或感染的同时伴有梗阻.3.刀割样锐痛:多见于穿孔性急腹症.如溃疡穿孔,也见于急性重症胰腺炎.4.钻顶样腹痛:可见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病.5.烧灼样腹痛:为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致.6.反复性刺痛:系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种腹痛.见于急性腹膜炎,肝胰脾的周围炎等.7.反射性疼痛:常见者有急性胆囊炎及胆管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛区;急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;输尿管结石可放射至腹股沟.阴囊或股内侧.2.腹痛的范围：腹痛的范围与腹腔内的病变严重程度往往成正相关.如腹痛范围广,则累及脏器多病变严重;反之.例如急性弥散性腹膜炎有全腹疼痛.压痛.反跳痛和腹肌紧张.神经性腹痛或痉挛性腹痛范围可能较广,但程度较轻,可以鉴别.3.腹痛的过程：如溃疡病穿孔引起的化学性腹膜炎.在发生腹痛之后.可立即出现剧烈腹痛.而急性阑尾炎引起的化脓性腹膜炎则发生腹膜炎的时间推迟.5.腹胀临床上以全腹胀为多见,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹胀多为胃,十二指肠梗阻所致,中下腹胀或左右不对称的腹胀,可见于闭襟性肠梗阻,肠扭转或有腹内占位性疾病.常导致腹胀的原因有:胃肠道梗阻;腹腔炎症;腹腔积液.1.内科急腹症的特点

⑴一般先有发热或呕吐,腹泻而后出现腹痛.⑵腹痛程度较轻,腹痛部位模糊,常不固定,时轻时重,漂游不定.⑶腹部体征不明显,腹肌不紧张,无固定而局限性压痛点,无腹膜刺激症,患者常喜按.⑷腹式呼吸存在.肠鸣音正常或活跃.⑸可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征.2.外科急腹症的特点

⑴剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐,发热多见于腹痛后4-6小时出现,但细菌性肝脓肿,脾脓肿,和伤寒肠穿孔等例外.若腹痛超过6小时而病人体温反而降低于正常,则应考虑并发休克,大出血或严重感染毒血症的可能.⑵腹痛部位明确,有固定区,患者多拒按腹痛区.⑶常伴有腹膜刺激症.腹痛.固定性压痛点和肌紧张的强度常是越来越严重,提示病变呈进行性发展.⑷腹式呼吸减弱或消失,肠鸣音亢进或消失,机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音,而弥散性腹膜炎,麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失.⑸可有肝肺浊音界消失,腹部移动性浊音阳性.⑹腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波,并可触及腹部包块或索状物等.⑺腹腔穿刺可有血性或脓性液体等.

六.急腹症诊断未明前的临床观察

对诊断不明的急腹症病人，切记主观片面，应密切观察病情变化。1.生命体征：T.P.R.BP.2.腹部情况：腹痛的部位.性质.范围.程度及腹膜刺激症的变化。3.心.肺.肝.肾.脑.等重要脏器的功能变化。

4.胃肠功能状态：饮食.呕吐.腹泻.排便情况.腹胀.肠蠕动.肠鸣音等。5.腹腔积气.积液和肝脾移动性浊音。6.新的症状和体征出现等。7.在严密观察期间“四禁”：禁进食.禁忌止痛.禁用泻药.禁止灌肠。七.几种常见内外科急腹症的特点

1.急性胃炎:腹痛以上腹部、脐周为主，常呈阵发性，多伴恶心，呕吐，腹泻，可发热。2.消化性溃疡急性穿孔：突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹肌紧张，呈“板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界消失等。3.急性阑尾炎:大多先感中上腹痛，数小时后转移至右下腹痛，呈持续性隐痛，常逐步加重。可伴发热恶心。麦氏点压痛。

4.急性胆囊炎胆结石:右上腹阵发性绞痛，向右肩及右肩胛部放射，多伴有畏寒发热恶心呕吐，黄疸，Murphy征阳性。5.急性胰腺炎:腹部疼痛是大多数患者的主要症状,上腹部疼痛剧烈并放射到背部和双季肋部,疼痛范围较宽,多较严重,发病初始疼痛发生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,数小时后达到最剧,疼痛可弥漫致全腹.但发病的突然性不如内脏穿孔.8.输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作后可见血尿。9.急性心肌梗死：见于中老年人，梗死部位如在隔面，尤其面积较大者多有中上腹部痛。多在劳累，紧张或包餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左前或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。检查上腹部或有轻压痛无肌紧张和反跳通，心脏听诊多有心律失常，心电图可确诊。10.急性铅中毒：突然发作阵发性腹绞痛，多在脐周，恶心，呕吐，腹胀，血压升高。少数消化道出血和麻痹性肠梗阻。

八、治疗原则1、严密观察：T、P、R、Bp、神志及体征的变化。2、对症处理：（1）纠正休克及电解质紊乱。（2）对穿孔、肠梗阻、明显呕吐及腹胀的病人，放置胃肠引流管。（3）镇痛剂的应用，如无禁忌，即没有机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻、青光眼及前列腺肥大，可选用解痉类止痛药。但需要注意，急性腹痛在没有明确诊断之前，禁止应用吗啡、杜冷丁等镇痛药。阿托品：作用广泛,能除解平滑肌痉挛，抑制腺体分泌；扩大瞳孔,升高眼压；解除迷走神经对心脏的抑制,使心率加快;大剂量时则具有a-受体阻断作用,解除微血管痉孪,改善微循环,有抗休克作用;对抗体内蓄积的乙酰胆碱而解除有机磷农药中毒;能兴奋呼吸中枢。用于内脏绞痛-胃肠痉挛，肾绞痛，胆绞痛等；抢救早期感染性休克；有机磷农药中毒;麻醉前给药;扩瞳;抗心律失常等。常见不良反应口干，眩晕，便秘，出汗减少，视力模糊，皮肤潮红，排尿困难，心率加快，兴奋，烦躁，谵语，惊厥等;少见的有眼压升高.过敏性皮疹或疱疹;用药过量动作笨拙.神志不清.抽搐.呼吸困难.心率加快。前列腺肥大，幽门梗阻，青光眼等禁用。0.5mg/次。极量2mg/次，中毒量5-10mg，致死量80-130mg。

654-2：作用与阿托品相似，具有明显的外周抗胆碱作用，并能解除微血管痉孪,改善微循环,但扩瞳，抑制腺体分泌和中枢兴奋作用比阿托品弱10-20倍。口服效果差，注射后迅速从尿中排出。用于胃肠道绞痛，胆绞痛等；感染性休克；解除有机磷农药中毒等。常见副作用较小，为口干，面红，视力模糊，量大时心率加快。前列腺肥大，幽门梗阻，青光眼等禁用。用于胃肠道绞痛，胆绞痛,Imoriv 5-10mg/次,1-2次/日。

颠茄：作用与阿托品相似，因含生物碱较少，故效力较低。用于胃肠道绞痛，胆绞痛，痛经，肠易激综合征等。颠茄酊0.3-1.0ml/次，3次/日。极量1.5ml/次，4.5ml/日。6%合剂10ml。1）麻醉性强效镇痛药主要通过抑制中樞神经系统而达到镇痛作用的药物,称中樞镇痛药,列入麻醉药品严格管理。阿片类生物碱-盐酸吗啡:具有明显的镇痛.镇静.抗焦虑.诱导睡眠.镇咳.抑制呼吸.外周扩血管.抑制肠蠕动,欣快感等。有兴奋延脑催吐化学感应区的作用，引起恶心或呕吐；提高胃肠平滑肌张力，使蠕动减弱；对胆道.支气管.输尿管等平滑肌呈现兴奋作用。镇痛效力强大。

主要用于各种剧痛.麻醉前给药及心源性哮踹。由于能扩张血管.降低血压.减慢心率,为急性心梗的首选药。对胆绞痛.肾绞痛需与阿托品合用，如单用反使胆.肾痉孪加剧。常见的副作用：眩晕.呕吐及便秘；临产妇.支气管哮踹.肺源性心脏病.呼吸衰竭.颅内压增高.颅脑损伤.急性左心衰并呼吸衰竭.血压下降及休克时禁用.哺乳期妇女及肝功能减退忌用。婴幼儿慎用。疼痛原因不明时忌用，以防掩盖症状贻误诊断。耐药性及成瘾性；急性中毒；中毒时出现昏睡；呼吸慢.瞳孔小似针尖.进而呼吸麻痹.血压下降.重者致死。极易引起依赖性。严格掌握用药指征，切忌滥用，以防成瘾。皮注或肌注：5-15mg/次。极量20mg/次，60mg/日。一次给药镇痛作用可持续4-6小时。合成药物-度冷丁具有吗啡的各种作用，但都较弱。镇痛作用为吗啡的1/8-1/10。主要用于各种剧痛（用于内脏绞痛时需与阿托品并用）.麻醉前给药.人工冬眠.心源性哮踹。依赖性较吗啡小，术后用，无吗啡引起的腹胀和尿潴留，较吗啡常用。副作用为头痛.出汗.口干.恶心呕吐等。过量可致瞳孔散大.惊厥.心动过缓.幻觉.血压下降.呼吸抑制.昏迷。易引起依赖性。皮注或肌注：25-100mg/次。极量150mg/次，600mg/日。一次给药镇痛作用可持续2-4小时。两次给药间隔不少于4小时。

合成药物-盐酸曲马多在推荐剂量范围内无呼吸抑制作用，不影响胃肠动力，对心血管系统影响轻微。适用于中度急.慢性疼痛.创伤性检查及手术。副作用为恶心头昏;偶见呕吐.便秘.出汗.口干;少数心悸.心动过缓.体位性低血压等;可出现胃胀.瘙痒.皮疹.寻麻疹等。驾驶员.机戒操作员.妊妇及授乳妇女慎用;肝.肾功能不全用低剂量。口服或注射：50-190mg/次。2-3次/日，≯400mg/日。一次给药镇痛作用可持续4-6小时。合成药物-强痛定镇痛作用为吗啡的1/3。主要用于癌症疼痛，偏头痛，外伤性疼痛，三叉神经痛，关节痛，月经痛等。副作用偶见恶心头昏，困倦等，停药后即消失。长期用可致依赖性。口服：60mg/次。3-4次/日。皮注或肌注：50-100mg/次。注射后10分钟生效。

2)非麻醉性镇痛药平痛新（奈福潘）：非麻醉性镇痛药并兼有轻度的解热作用和肌肉松弛作用。对中.重度疼痛有效，20mg相当于度冷丁50mg，相当于吗啡12mg。对呼吸，循环系统无作用。用于术后止痛，癌症疼痛，急性外伤痛;亦用于胃.胆.肾等内脏平滑肌绞痛;麻醉辅助用药。副作用常有磕睡.恶心.出汗.头昏.头痛等。但一般时间不长。偶见口干.眩晕.皮疹。严重心血管疾病，心肌梗死或惊厥禁用。严重肝肾功能不全慎用。过量可引起兴奋，宜用安定解救。口服：20-60mg/次，3次/日。肌注或静注：20-40mg/次，3次/日。必要时可3-4小时一次。注射后5-10分