邱贵兴改稿课件

中国骨科大手术

DVT预防邱贵兴北京协和医院深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）

血液不正常地在深静脉内凝结下肢静脉回流障碍性疾病血栓大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术后）深静脉血栓形成-肺栓塞——

一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT与PTE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式致病因素

血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－

VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS

三角

下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血

骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤血栓发生部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉

以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则国内未广泛开展DVT预防的原因骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术后DVT发生率

（国内）

邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率） 低分子肝素预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)

余楠生等报道（2001~2005） 髋关节置换术后20.6%(83/402)

膝关节置换术后58.2%(109/187)75％～80％20％～25％外伤和骨科手术后DVT发生率脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术DVT及PE

的危险因素

原发性继发性原发性危险因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中国人低)

先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体

既往DVT

严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（30%～60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全继发性危险因素

吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%～75%

脊髓损伤50%～100%继发性危险因素

低风险患者

极高风险患者

中度风险患者

＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术

40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞40岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术

40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类DVT

的

诊断

病死率高达9％～50％

6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡最严重是PE有症状和体征的DVT临床特点

多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发热、脉快有症状和体征的DVT临床特点Homans征

患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛肿胀

后期血栓吸收机化遗留静脉机能不全浅静脉曲张色素沉着溃疡，肿胀DVT形成后综合征DVT形成后

血栓脱落 肺栓塞溃疡DVT分类

周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有深静脉血栓诊断

加压超声成像(compressionultrasonography)

静脉造影(venography)

阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)

血浆D-二聚体测定加压超声成像

敏感性>90％阳性预测值>90％无创首选正常胫后静脉超声图像

一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常正常胫后静脉超声图像静脉造影确定诊断有创检查费用高阻抗体积描记测定

操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT

敏感性和特异性较高血浆D-二聚体测定

对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查DVT

的

预防

预防

找出预测术后DVT的遗传、临床和生化特征根据危险因素对病人分层针对性地预防高危病人

下肢大型骨科手术行一级预防

骨科大手术DVT预防方法

一般预防机械预防药物预防一般预防措施

邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧避免内膜损伤避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视机械预防方法间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率间歇气压装置(IPC)有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)

间歇压力泵（IPC）40mmHg压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%促进前列腺素的释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏。血流减慢高凝状态血管壁损坏使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)

低分子肝素

戊聚糖钠（国内尚未上市）维生素K拮抗剂华法令药物预防方法低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用监测PT戊聚糖钠

(fondaparinux)

有效安全方便国外已应用国内尚未上市华法令

(Warfarin)

口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.01%～5％病人发生出血对其他药物使用有影响人工全髋关节

股骨头置换

全膝关节置换

术后DVT预防建议

关节置换术后药物预防术前12h或术后12～24h皮下LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR(internationalnormalizedratio)

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6～8小时应用

使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器关节置换术后药物预防髋部骨折

术后DVT预防建议

髋部骨折术后药物预防术前12h或术后12～24h皮下注射LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠术后6～8小时应用ES或IPC可联合LMWH，不单独使用 由于顾虑出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始预防措施建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉髋部骨折术后药物预防药物预防开始时间与剂量方案以LMWH为例首剂术前12h及术后12h给每天一次剂量依体重调整治疗至少7～10天整个危险期应预防性用药0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50术后第4天起术前至术后3天体重（kg)每天一次皮下注射剂量LMWH

剂量调整表注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防DVT决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况

肝素诱导性凝血细胞减少

（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

LWMH禁忌证

情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短时间内出现，慎用或避免使用LMWH用LMWH前穿刺及置管LMWH作用最小时拔管或针

例如，下次给药前或bid给药、第一次给药后10h，或qd给药后20h左右拔管或针后2h或更长再给药椎管周围血肿专家建议解读

循证骨科学在中国血栓预防开始的时间（术前？术后？）血栓预防的用药时间长短?

神经系统并发症（硬膜外麻醉后出血）循证医学的定义认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策循证医学的发展概况1987 Cochrane

根据产科RCT结果揭示了循证医学的实质

1992英国成立了Cochrane中心提出了evidence-basedmedicine1993成立了国际Cochrane协作网

1996国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，第二年主编和出版了第一部循证医学专著ACCP-7

指南抗栓药物推荐分级推荐分级风险/获益清晰度支持证据的方法学力度含意1A明确没有重大缺陷的随机对照实验（RCTs）强烈推荐；能够在大多数情况下，无保留地适用于大多数患者1B明确有重大缺陷的RCTs（结果不一致，方法学有缺陷）强烈推荐；可能适用于大多数患者1C明确没有RCTs，但可从强有力RCT结果明确推导；或有来自观察性研究的强有力证据强烈推荐；能够在多数情况下适用于大多数患者1C明确观察性研究中等强度推荐；当得到强有力地证据后，推荐可能会随之改变2A不明确没有重大缺陷的RCTs中等强度推荐；最佳行动可因情况或患者或社会价值而改变2B不明确有重大缺陷的RCTs（结果不一致，方法学有缺陷）弱的推荐；在某些情况下，对某些患者来说，其他的治疗方法可能更好2C不明确观察性研究极弱的推荐；其他的治疗方法可能同样合理ACCP–7

指南抗栓药物推荐分级推荐分级风险/获益清晰度支持证据的方法学力度含意循证骨科学在中国

萌芽状态尚不能依据其证据来源程度把建议进行分类只能依据国外的临床研究对国内THR、TKR、髋部骨折手术等建议如何进行抗凝未来有必要建立与完善中国的循证骨科学血栓预防开始的时间

术前用

LMWH

易出血，抗凝效果不如术后早期应用术后

6

h

用

fondaparinux（2.5

mg）比术前

12

h或术后

12

～

24

h

应用

enoxaparin