从药师的角度看oweroinresena

从药师的角度看

动脉粥样硬化的治疗刘世霆广州南方医院药学部

2008-04生于血管通畅长在动脉硬化死于血栓形成卒中10%5.5m冠心病13%7.2m癌症12%7.1m外伤9%5.2m感染7%2.8m其他27%15.6m艾滋病5%2.8m疟疾2%1.2m结核3%1.6m腹泻3%1.8m围产期因素4%2.5m慢性阻塞性肺病

5%2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.2005动脉粥样硬化性疾病是人类最大的健康威胁心脑血管疾病：中国人群的主要致死原因NEnglJMed2005;353:1124–34.1286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.60200400600800100012001400心脏病脑血管病恶性肿瘤肺炎和流感感染性疾病恶性肿瘤脑血管病心脏病意外事故感染性疾病死亡率

(100,000人/年)Age>65yearsAge<65years问题什么是动脉粥样硬化(Atherosclerosis,As)？动脉粥样硬化是怎样形成的？动脉粥样硬化如何导致临床事件的发生？从心梗看动脉粥样硬化的治疗什么是动脉粥样硬化？1799年CHParry在尸体解剖时，发现冠状动脉壁上有一些沙砾状的物质，导致血管出现硬化或骨化。猜测可能是石膏（CaCO3）的沉积。并称在冠状动脉里找到了引起心绞痛晕厥的主要原因。

Dr.CHParry动脉粥样硬化的定义动脉粥样硬化(Atherosclerosis,简称AS)

是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着(主要是胆固醇及胆固醇脂)，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖，使内膜增厚，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。1963年,德国病理学家Virchow提出:动脉粥样硬化是脂质堆积血浆脂质水平升高,促使大量脂质进入动脉壁,并在局部聚集,引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结,并吞噬脂质,形成泡沫细胞;同时,细胞间质增多,血管内膜增厚,导致As斑块形成。脂质浸润理论血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸0.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLAp(a)CM残粒密度

(g/ml)脂蛋白的大小及分类研究表明:高浓度天然然LDL与与巨噬细胞胞孵育,并并不能使使大量脂质质进入细胞胞内堆积,并诱发发泡沫细胞胞形成.因因为LDL通过LDLR进进入细胞后后水解,产产生的游游离胆固醇醇,从而而介导了细细胞负反馈馈机制,下下调细胞胞内胆固醇醇水平.动脉粥样硬硬化氧化学学说1983年年Steinberg提出出动脉粥样样硬化氧化化学说，实实际上是脂脂质浸润理理论的完善善。2002年年Steinberg在““NatureMedicine”动脉粥粥样硬化专专刊上发表表“Atherogenesisinperspective:hypercholesterolemiaandinflammationaspartnersincrime”一文，奠定定了低密度度脂蛋白的的氧化修饰饰产物oxLDL在在动脉粥样样硬化病变变发生的中中心地位DanielSteinberg化学修饰LDL-C动脉粥样硬化X高血脂与动动脉粥样硬硬化形成之之间存在在中间环节节：化学修修饰特别强调:修饰的oxLDL不不能被LDL受体所所识别,只只能通过过清道夫受受体介导进进入细胞,而清道道夫受体介介导进入细细胞的游离离胆固醇没没有负反馈馈调节作用用临床进展:动脉粥粥样硬化危危险因素的的提出1961年年，WilliamKannel首首次提出危危险因素这这一概念文献陆续报报道的危险险因素已有有300多多个，可分分为三大类类：主要的独立立危险因素素:

吸烟烟、高血压压、血脂异异常、糖尿尿病等新显现的危危险因素高高同型半半胱氨酸血血症等潜在的危险险因素年年龄、性别别等WilliamKannel动脉粥样硬硬化的危险险因素调控控危险因素治疗目标注释高血压收缩压降低至140mmHg以下，舒张压降低至90mmHg以下(对有糖尿病的隔天收缩压控制在130mmHg以下，舒张压控制在85mmHg以下)糖尿病空腹血糖控制在126mg/dl(7mmol/L)根据需要使用饮食治疗、口服降糖药物和胰岛素高脂血症LDL控制在100mg/dl(2.6umol/L)以下推荐AHA饮食方案(总脂肪低于30%，饱和脂肪酸低于7%，每天胆固醇低于200mg)吸烟停止吸烟健康教育、尼古丁替代治疗饮酒限制过量饮酒轻至中度饮酒(1-2drinks/day)可以降低卒中体力活动每周至少3次30-60分钟的活动SaccoPL.NEJM2001；345：1113动脉粥样硬硬化的内皮皮损伤反应应学说在长期高脂脂血症及各各种高危因因素的共同同作用下，，oxLDL和胆固醇醇对动脉内内膜造成功功能性损伤伤，黏附因因子表达增增加，单核核细胞进入入内膜并活活化为巨噬噬细胞，通通过清道夫夫受体吞噬噬oxLDL，转变变为泡沫细细胞形成最最早的粥样样硬化病变变脂质条纹纹。其后，，一系列的的炎症纤维维增生性反反应最总导导致了动脉脉粥样硬化化。动脉粥样硬硬化的Ⅳ期Ⅰ期:动动脉内膜黄黄色条纹。。Ⅱ期:条条纹增大，，变软形成成斑块Ⅲ期:斑斑块表面纤纤维变化，，斑块发展展进入中层层Ⅳ期：斑块块表面坏变变脱落，有有钙盐沉着着及血栓形形成动脉粥样硬硬化如何导导致临床事事件的发生生？动脉粥样硬硬化的主要要临床表现现Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1––6.短暂性脑缺缺血发作心绞痛:稳定性不稳定性缺血性卒中中心肌梗死周围动脉病病变:间歇性跛行行静息疼痛坏疽坏死问题大量临床证证据表明：：因为严重重狭窄而引引发的心梗梗只是很少少一部分，，大部分的的心梗发生生在管腔狭狭窄并不严严重的斑块块破裂的血血管。Atherosclerosis,2000,149(2):251-266.不稳定斑块块破裂引发发血栓导致致临床事件件1989年年，Muller开开始关于急急性心血管管疾病触发发性的研究究，描述了了“动脉粥粥样性斑块块变得易于于破裂”的的现象。5年后，他他创造了““vulnerableplaque/不稳稳定斑块””这个术语语。Muller——近20年动脉粥粥样硬化研研究的一大大进展“单纯的斑斑块破裂本本身并不会会导致严重重的心血管管事件，斑斑块破裂基基础上的血血栓形成才才是ACS发生的主主要原因；；”“血小板板最先到到达内皮皮细胞激激活部位位。血小小板表面面的糖蛋蛋白Ib和IIb/IIIa提供了了内皮细细胞激活活的的表表面分子子；”提出atherothrombosis(动脉粥粥样血栓栓形成)的概念念。Constantinides描述述了动脉脉粥样硬硬化斑块块破裂导导致了冠冠状动脉脉血栓形形成。动脉粥样样硬化发发生发展展的三个个关键环环节1脂质浸润润LDL氧氧化修饰饰为ox-LDL，加加速斑块块进展。。ox-LDL刺激MMPs水平与与活性的的增加，，促进斑斑块破裂裂。23血小板聚聚集血栓形成成不稳定心心绞痛心心梗缺血性卒卒中/TIA严重的下下肢缺血血心血管死死亡ACS稳定性心心绞痛/间间歇歇性跛行行斑块破裂裂基础上上的血栓栓形成导导致临临床事件件的发生生心梗后冠冠状动脉脉粥样硬硬化的治治疗XXX,女,73岁。。入院时时间：2007-9-29反复胸闷闷、胸痛痛约20年，加加重9小小时。今晨3时时许睡眠眠中出现现剧烈心心前区疼疼痛，持持续存在在，阵发发加重，，伴有出出冷汗，，恶心呕呕吐数次次，为为为内容物物，物咖咖啡样物物，大便便1次，，量少，，性状可可。头晕晕、乏力力，曾服服用“胃胃药”（（具体不不详），，病情无无缓解，，9时许许行心电电图检查查提示：：心肌梗梗死，给给予硝酸酸甘油含含服，吸吸氧，并并呼叫““120”急救救，于我我院急诊诊冠脉造造影检查查，造影影显示““左主干正正常，左左前降支支开口狭狭窄60％，中中段完全全闭塞；；第一对对角支开开口狭窄窄50％％；第二二对角支支开口狭狭窄50％；左左回旋支支开口及及近段狭狭窄50％；右右冠状动动脉多处处动脉硬硬化”。最后诊断断1、冠状动脉脉粥样硬硬化性心心脏病急性前壁壁心肌梗梗死，Killip1级2、高血压压3级（极高高危组））3、2型糖尿病病心肌梗死死在冠状动动脉粥样样硬化的的基础上上发生冠冠状动脉脉血供急急剧减少少或中断断，使相相应的心心肌严重重而持久久地急性性缺血导导致心肌肌坏死。。冠状动脉脉闭塞后后20~30分分钟，受受其供血血的心肌肌即有少少数坏死死，1~2小时时之间绝绝大多数数呈凝固固性坏死死，心肌肌间质充充血、水水肿及炎炎症细胞胞浸润。。其后，，坏死的的心肌逐逐渐溶解解，形成成肌溶灶灶。随后后渐有肉肉芽组织织形成。。a-羟丁丁酸脱氢氢酶(HBDH)时间浓度（U/L）属性2007-9-29394H2007-9-30852H2007-10-1585H2007-10-5322H2007-10-10223NCK-MB定量量(CK-MBm)时间浓度(ng/ml)属性2007-9-2943.38H2007-9-30138.39H2007-10-111.3H2007-10-51.38N肌酸激酶酶(CK)时间浓度（U/L）属性2007-9-29706H2007-9-301342H2007-10-1482H2007-10-5100N心型肌酸酸激酶(CK_MB)时间浓度（U/L）属性2007-9-2951H2007-9-3097H2007-10-131H2007-10-510N乳酸脱氢氢酶(LDH)时间浓度(U/L)属性2007-9-29710H2007-10-5323H2007-10-10246H2007-10-18187N肌钙蛋白白定量(CTn)时间浓度(ng/ml)属性2007-9-2920.28H2007-9-3055.92H2007-10-133.53H2007-10-55.41H2007-10-100.36H2007-10-180.09N肌红蛋白白定量(MYO)时间浓度(ng/ml)属性2007-9-29443H2007-9-30122H2007-10-156N心梗后动动脉粥样样硬化的的治疗再灌注心心肌介入治疗疗：PTCA和和PCI;溶溶栓疗疗法降低心脏脏负荷，，扩张心心脏血管管及改善善心肌代代谢降脂普伐他汀汀（安全全降脂）），阿托托伐他汀汀（强效效降脂）），辛伐伐他汀等等有效降低低血糖阿卡波糖糖，二甲甲双胍等等严格控制制血压ACEI，CCB，ARB等等预防血栓栓形成阿司匹林林，氯吡吡格雷等等再灌注心心肌具备施行行介入治治疗条件件的医院院在患者者抵达急急诊室明明确诊断断之后，，对需进进行直接接PCI者边给给予常规规治疗和和术前准准备，边边将患者者送心导导管室进进行PCI手手术。不具备施施行介入入治疗条条件的医医院或因因患者就就诊延误误，在接接诊30分钟内内进行溶溶栓治疗疗。急诊给予予前降支支近段置置入3.0/32mmTAXUSLiberte紫紫杉醇药药物洗脱脱支架1枚，PCI手手术成功功。减轻心脏脏负荷美托洛尔尔片：2007-9-29至至2008-3-27硝酸甘油油注射液液：2007-9-29至至2007-10-2单硝酸异异山梨酯酯片：2007-10-4至至2007-12-5单硝酸异异山梨缓缓释胶囊囊：2007-12-5至2008-3-27改善心肌肌代谢曲美他秦秦片：2007-10-11至2008-3-27极化液疗疗法：氯氯化钾1.5g,胰胰岛素10U加加入10%葡萄萄糖500ml静脉滴滴注。2007-9-29至至2007-10-4调脂阿托伐他他汀钙片片：2007-9-29至2007-12-1820mg,1/日;10mg,1/晚氟伐他汀汀胶囊：：2007-12-5至2007-12-102008-3-12至至2008-3-13辛伐他汀汀片：2008-3-13至2008-3-27甘油三酯酯(TG)时间浓度(mmol/L)属性2007-9-302.06H2007-10-181.11N2007-11-301.29N极低密度度脂蛋白白胆固醇醇(VLDL)时间浓度（mmol/L）属性2007-9-301.5H2007-11-300.6N2008-3-130.7N控制血糖糖胰岛素注注射液（（普通））：2007-9-29至2007-10-1门冬胰岛岛素注