2022肾上腺皮质癌的诊疗

2022肾上腺皮质癌的诊疗(全文)背景肾上腺皮质癌(ACC)是一种罕见的高度侵袭性的恶性内分泌肿瘤。1〜4岁和40~50岁发病多见，女性患病率较高。该病预后差，5年总生存率仅15%〜44%。肿瘤分期是ACC的关键预后因素，1期患者的预期5年生存率为80%，而IV期患者的5年生存率为13%。约2/3的局部疾病患者复发，需要全身化疗为主的综合治疗。ACC兼具恶性肿瘤与内分泌肿瘤的特点，要关注其侵袭性的生物学行为，还要明确其激素分泌特点；定位与定性的影像学及同位素检查，涉及到多个系统的鉴别诊断；手术治疗与非手术治疗还存在许多争议的方面；其随访不仅要完善内分泌检查，而且要定期复查相关激素、肝肾功能和影像学检查。发病机制ACC患者中最常见的是胰岛素样生长因子2(IGF-2)过度表达和Wnt/p-连环蛋白通路持续激活°IGF-2过表达与11p15上的表观遗传印迹发生修饰后的等位基因复制有关。阡连环蛋白的激活与ACC患者总体生存率下降有关。类固醇因子(SF1)能促进肾上腺皮质细胞增殖，与ACC患者的不良预后相关。临床表现及诊断ACC患者累及肾上腺皮质的球状带、束状带和网状带，肿瘤较大也会挤压肾上腺髓质受累，其主要临床表现为肥胖（91.4%）、库欣综合征体貌（87.1%），疲乏（81.7%）、女性月经异常（84.3%）、下腹部及大腿根部皮肤紫纹（69.9%）、骨质疏松（57%）。疑似ACC的患者都应该进行仔细评估，包括病史、临床体征和肾上腺皮质激素自主过量的体征。此外需进行基因检测及影像学评估。病理与分级、分期推荐使用ENSAT的肿瘤分期，1期：肿瘤体积＜5cm；2期：肿瘤体积〉5cm;3期：肿瘤向周围组织浸润，发生区域淋巴结转移，或者腔静脉/肾静脉有瘤栓形成；4期：指肿瘤发生远隔部位转移。这种分期能够区分不同患者的预后。手术治疗完全外科切除是治愈acc的方法之一。对于潜在可切除的I〜m期肿瘤,根据ENSAT分期标准，将完整外科切除作为初始治疗。T1期肿瘤，可考虑腹腔镜手术切除；T2期及以上建议开放手术。药物治疗使用米托坦辅助治疗依据肿瘤分期、切除的完整程度及增殖率这3个主要的预后因素。治疗获益米托坦辅助治疗可改善U〜3期ACC术后患者的结局。低剂量治疗患者耐受性良好，高剂量治疗患者3级胃肠道事件占15%〜20%。相关生化检测及不良反应根据初始肿瘤分泌的类固醇激素种类，通过检测以下类固醇肿瘤标志物来进行该检测：皮质醇（在早晨应用氢化可的松之前检测），硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）、雄烯二酮、睾酮、雌二醇或盐皮质激素等。目前24h尿游离皮质醇（UFC）排泄仍然是反应皮质醇最好的指标。当剂量超过4g/d时，米托坦最常见的不良反应为乏力、恶心、呕吐、厌食，也可出现皮疹、腹泻、嗜睡、镇静、意识模糊、头晕、共济失调、男性乳房发育、关节痛、白细胞减少、出血时间延长、血尿以及儿童的可逆性生长停滞。测定血清米托坦水平和24hUFC,评估其副作用可指导米托坦和氢化可的松用药。联合治疗早期复发高风险的患者，Ki-67高（＞20%）或有广泛的血管侵才犯/腔静脉癌栓的患者，可以考虑联合以顺铂为基础的辅助化疗和米托坦治疗。其他治疗方法对于局限性、可切除的同时伴肝转移灶或伴肺转移灶的罕见病例，也可考虑手术切除。对新辅助化疗的反应可能有助于确定能否从手术干预中获益。对于不能切除且引起局部症状的局部肿瘤，以及有症状的远处转移灶（如骨转移灶），进行放疗有缓解症状的获益。美替拉酮治疗ACC患者皮质醇增多症，可在3~7d内使皮质醇血液浓度恢复正常。如果美替拉酮未能使皮质醇浓度恢复正常，可以将其与酮康唑和米托坦联合使用。预后决定ACC预后最重要的临床因素为疾病分期和切除的完全程度。除了分期和切除的完全程度病理学/形态学因素也影响ACC的生物学行为。ACC的组织学表现可从轻度异型性到由畸形巨细胞组成的高度间变性肿瘤。目前广泛应用的WEISS多因素评分系统基于9项组织病理学特征（核分级、核分裂率、不典型核分裂、透明细胞组成、弥漫性结构、肿瘤坏死、静脉结构、窦结构或肿瘤包膜侵犯）只符合2项或以下标准的肿瘤通常被认为是良性的。这些标准作为预后因素得到了证实。随访计划术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌根治性全切+淋巴组织清扫术也可能复发，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。因此我们推荐每3个月进行1次影像学检查（胸部CT和腹部的CT或者MRI），同时联合检测血清皮质醇水平。过最初的2年随访后，可以逐渐延长影像

学检查的随访间期。不过，仍然建议如果要获取随访患者无病生存的证