急性心梗的急救与护理

急性心肌梗死的急救与护理江苏省中医院急诊科汪媛媛【急性心肌梗死AMI】

由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。江苏省中医院急诊科汪媛媛

冠状动脉粥样硬化血栓形成管腔闭塞未建立充分的侧支循环心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死

【发病机理】江苏省中医院急诊科汪媛媛【病理演变】视频江苏省中医院急诊科汪媛媛左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。盘旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁〔膈面〕、后壁梗死、右室梗死一、冠状动脉病变江苏省中医院急诊科汪媛媛前间壁梗死图江苏省中医院急诊科汪媛媛冠脉闭塞：20-30min→心肌开始坏死1-12h→心肌凝固性坏死1-2w→开始吸收、纤维化6-8w→瘢痕愈合〔OMI或愈合性心梗〕

二、组织学改变江苏省中医院急诊科汪媛媛1、胸痛：突发性胸骨后压榨性剧痛，持续时间长，休息和舌下含硝酸甘油无效2、全身病症：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头晕3、胃肠道病症：腹痛、呕吐4、心律失常：室性心律失常、窦性心动过速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血压和休克：SBP<80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、神志迟钝、尿量↓(<20ml/h)【临床表现】江苏省中医院急诊科汪媛媛【实验室和其他检查】

一、心电图

1、特征性改变：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。江苏省中医院急诊科汪媛媛正常心电图异常心电图江苏省中医院急诊科汪媛媛江苏省中医院急诊科汪媛媛江苏省中医院急诊科汪媛媛二、血清心肌酶：心肌酶谱：CK—MM、MB、BB，MB特异性最高。LDH—LDH1-5，LDH1特异性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗时：LDH1>LDH2肌钙蛋白：是反响AMI的特异性很高的指标。江苏省中医院急诊科汪媛媛

三、放射性核素检查

1、放射性核素心肌显像：坏死心肌不显像。

2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。四、超声心动图室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出现，持续1-3周。江苏省中医院急诊科汪媛媛1、持续性胸痛2、特征性心电图改变3、心肌酶改变

【诊断】

非典型急性心肌梗死的鉴别江苏省中医院急诊科汪媛媛？江苏省中医院急诊科汪媛媛占66.2%的有典型临床表现的患者。护士预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。占43.8%的非典型临床表现的患者，有效处置才达35.9%。【调查显示】江苏省中医院急诊科汪媛媛1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及高血压患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，还有少局部患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血管病病症为首发表现。【非典型心梗的分型】江苏省中医院急诊科汪媛媛案例一：无痛型患者,男,63岁。晨练后出现饥饿、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查体:快速血糖3.5mmol/L,Bp：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色苍白,四肢湿冷,两肺未见异常,HR110次/min,律齐,心音低钝,无杂音。以低血糖处理，病症无改善。后复查ECG示:急性下壁心肌梗死。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例一分析：1、长期慢性冠状动脉供血缺乏，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降。2、老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发性心梗多，梗死可能发生在心肌“寂静区〞。3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多发生糖尿病性植物神经损伤及交感神经病变，使痛感觉传入冲动受阻，疼痛丧失。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例二：腹痛型患者，男，48岁。既往身体健康。因酒后上腹痛、呕吐4h急诊，疑为“急性胰腺炎〞，经检测血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎〞治疗2h后腹痛无缓解。查体:面色苍白，表情痛苦，Bp90/60mmHg，两肺未见异常，HR90次/min，律齐，心音低钝，无杂音。后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例二分析：1、心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤维共同集合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，心脏痛觉传入中枢后使患者产生的是上腹部疼痛的错觉。2、因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁外表，留神肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道引起病症，这是心脏后下壁梗死时常常引起腹痛的原因。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例三：以牙痛为首发表现患者,女,53岁。因牙痛1周，按“牙周炎〞治疗，病症无缓解。后因牙痛加重伴胸闷、大汗淋漓急诊。查体:Bp90/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷，大汗淋漓，两肺未见异常。HR100次/min，律齐，无杂音。ECG示:急性广泛前壁心肌梗死。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例三分析:

AMI时心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛等。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例四：以脑血管病症为首发表现患者，男，78岁。“头晕、左肢体活动障碍半天〞急诊。有高血压病史30年。查体:神志模糊，Bp180/110mmHg，P22次/min，双侧瞳孔正常，两肺未见异常，HR90次/min，律齐，无杂音。左侧肢体瘫痪，未引出病理反射及脑膜刺激征。常规ECG提示:急性前壁心肌梗死。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例四分析：1、高血压和脑动脉硬化是冠心病和脑卒中常见病因及共同的病理根底，当发生AMI后，心排出量下降，引起心源性脑动脉供血缺乏。2、前壁心肌受到左颈前交感神经支配，发生于此区域的AMI可能通过皮层脑干网状结构的反射作用引起脑循环功能障碍，特别在高龄患者中，更易发生脑循环功能障碍，从而掩盖了AMI的病症，极易误诊为脑血管意外。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例五：以左心衰为首发表现患者，男，65岁。有高血压、冠心病史。胸闷、气促、咳嗽2h急诊。查体:Bp140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫绀，两肺闻及细湿性啰音，HR120次/min，律不齐，早搏2-3次/min，无杂音。心电图示:ST-T改变，偶发房早。按急性左心衰处理病症无改善，经复查心电图提示广泛前壁、间壁心肌梗死。江苏省中医院急诊科汪媛媛案例五分析:高血压合并冠心病的老年患者，长期高血压致左心室负荷加重，易导致心内膜损伤，且不少老年人AMI前心肌常由于长期供血缺乏，有不同程度心肌萎缩、纤维化或硬化，收缩和舒张功能已有障碍或下降，一旦发生AMI，便早早出现心衰的病症。江苏省中医院急诊科汪媛媛AMI临床表现多样化，因梗死的部位、个体差异及病程不同，临床表现差异较大。典型急性心肌梗死，临床不难诊断。对于无痛性的、非典型的、隐匿性AMI应引起我们的警惕。江苏省中医院急诊科汪媛媛

急诊科护士能够在患者到达急诊科1～2min内迅速完成对患者的评估、快速鉴别、做出准确的预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士的最大挑战。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高ST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：心电图血肌钙蛋白心肌酶谱接诊10min目标：30’内开始溶栓；60’到达导管室完善各项入院检查缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时缺血性胸痛病人江苏省中医院急诊科汪媛媛江苏省中医院急诊科汪媛媛一、监护和一般治疗：

1、监护：动态心电检测、动态血压监测。

2、休息：半卧位休息、保证体力和精神。

3、吸氧：持续吸氧。

4、建立静脉输液通道：左手背或前臂置入留置针。

【治疗】江苏省中医院急诊科汪媛媛

二.药物治疗：1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛；2、β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，缩小梗死面积，同时具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服；5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。江苏省中医院急诊科汪媛媛6、钙拮抗剂7、血管紧张素转换酶抑制剂ACE-I8、极化液〔GIK〕：提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；9、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。江苏省中医院急诊科汪媛媛三.再灌注心肌：1、溶栓疗法：〔1〕适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病<6h;④年龄<70岁。江苏省中医院急诊科汪媛媛〔2〕溶栓药物：①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂〔3〕方法：①静脉内溶栓②冠状动脉内溶栓〔4〕禁忌证：①年龄>70岁②有出血倾向江苏省中医院急诊科汪媛媛2、经皮腔内冠状动脉成形术〔PTCA)：3、冠状动脉搭桥术：视频

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四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：①阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质激素等；②人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。

江苏省中医院急诊科汪媛媛2、快速型心律失常：①室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重复使用，总量<300mg;控制后以1～3mg/min速度静脉滴注；②室速、心室颤抖、扑动：除颤首选双向波；③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律。江苏省中医院急诊科汪媛媛五、治疗心源性休克:1、适当补充血容量：①临床血容量缺乏或CVP、PCWP低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。2、应用升压药物；①血容量补足，血压仍低，周围血管张力缺乏者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。江苏省中医院急诊科汪媛媛3、血管扩张剂：①经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；②可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。4、其他：①纠正酸中毒、电解质紊乱，防止脑缺血，保护肾功能；②主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。

江苏省中医院急诊科汪媛媛六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；