蛋白质热能营养障碍

蛋白质-热能营养障碍

衢州市人民医院

周晓兵

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第1页!一、概念与现状蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第2页!

营养不良概念

长期来人们往往只把营养缺乏看作营养不良。现认为由于营养失衡或营养过度产生的肥胖亦属营养不良。世界卫生组织已明确肥胖是一种疾病。营养不良（Malnutrition）：营养缺乏（Undernutrition）：热能、蛋白质及微量营养素缺乏。营养失衡（Overnutrition）：肥胖蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第3页!

肥胖（Obesity）：1995年全国学生体质健康调查：10年间7~18岁男生超重从2.75%上升到8.65%，女生从3.28%上升到7.18%，13岁时达16.2%。9~13岁是儿童及青少年超重和肥胖发生的高峰期。肥胖的儿童有40%成年后肥胖，而15~20%肥胖成年的儿童时期是超重或肥胖的。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第4页!

儿童营养不良不仅影响了儿童体质，而且影响其生存年龄和生存质量，同时也影响了认知能力和智力发育，特别是2岁以下儿童。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第5页!

1995年发展中国家5岁以下儿童死亡（1160万）构成

疟疾5%麻疹7%其它32%营养不良54%腹泻19%

围产18%急性呼吸道感染19%蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第6页!表11998年85个贫困县5岁以下儿童营养不良患病率（%）

男性女性合计类型中重度重度中重度重度中重度重度调查数人数患病率人数患病率调查数人数患病率人数患病率调查数人数患病率人数患病率体重210738.011302309527.48207.324777697728.218937.6发育迟2306523.510982502445.7244622.3240421118246.5551122.9

消瘦131189577.32401.8110387857.12382.22426917427.25912.4我国儿童PEM的发生率低于东南亚一些国家，但在个别地区仍在25%以上。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第7页!能量供给与需求蛋白质、脂肪、糖：每克分别供能4、9、4kcal能量需求：基础代谢、生长发育、食物特殊动力作用、活动所需、排泄损失蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第8页!食物特殊动力作用产热

specificdynamicactionSDA

婴儿占7-8%，儿童5%

蛋白增加基础代谢30%脂肪4%糖6%

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第9页!排泄损失能量食物不完全消化所致，约占进食的10%婴儿不超过10%蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第10页!营养要素蛋白质

脂肪

碳水化合物维生素矿物质水食物纤维蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第11页!

（一）长期摄入不足所致常见于母乳不足而未及时添加辅食的小儿。或长期以淀粉喂养的儿童（如米糊、荷花糕等）蛋白质供给不足所致。

（二）消化吸收障碍常由于消化系统疾患所致（如唇、腭裂、幽门梗阻、慢性腹泻、过敏性肠炎、乳糖不耐受症等）。可影响儿童营养素的吸收。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第12页!三、病理生理蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第13页!

4水盐代谢：大量脂肪消耗，导致细胞外液容量增加，而低蛋白血症加剧浮肿；细胞外液一般呈低渗状态，易出现低渗性脱水、低钾血症、低钙血症、低血镁、酸中毒和锌缺乏。5体温调节：由于热能摄入不足、散热快、血糖低、氧耗多等，易发生体温低。

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4神经系统：不同程度的神经系统功能障碍精神抑制、表情淡漠、反应迟钝、记忆力下降、条件反射难以建立。5免疫系统特异性及非特异性免疫功能均低下。IgG、IgA低下。易继发各种感染。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第15页!特异性免疫功能下降抗体生成能力降低，对一些抗原的反应减弱，但免疫球蛋白一般正常或稍高。细胞免疫常有明显降低：胸腺萎缩、扁桃体缩小、淋巴细胞减少。迟发型皮肤超敏反应减弱，原来阳性反应可阴转。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第16页!

体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病程久者，身高也低于正常。

皮下脂肪逐步减少或消失。消减的顺序，首先是腹部，其次为躯干、臀、四肢、最后为面颊部。在营养不良早期，若仅看面部而不作全身检查，则不易发现消瘦。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第17页!五、并发症蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第18页!六、诊断蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第19页!诊断要点

要点：①年龄+病史②临床表现+基本测量

③实验室：ALB↓、RBP↓、前白蛋白↓、甲状腺素结合蛋白↓、转铁蛋白↓、IGF-1↓、免疫↓、Chol↓、多种酶活性↓（淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、硷性磷酸酶）④病因诊断

⑤程度及类型

注意问题：①低体重或消瘦并非都是PEM②PEM伴水肿除外肾病即可诊断重度PEM

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第20页!WHO推荐的诊断标准（人体测量法）体重低下（Underweight）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度，低于均数减3个标准差为重度，此指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第21页!消瘦（Wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映近期、急性营养不良。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第22页!

亚临床营养素缺乏，是指由于摄入不足导致的各种营养素的轻微缺乏，其特点是无典型临床表现，但实际上，体内总体水平已经低下，血液或组织液测定处于正常低值，或略低于正常水平，且为时不长。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第23页!治疗原则

去除病因

加强护理：调整饮食补充足够营养物，加强支持治疗促进消化，改善代谢并发症治疗：防低血糖

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第24页!调整饮食方法

Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d→逐步增加→140-150Kcal/kg/d→蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d→正常水平

Ⅱ°PEM：开始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d→以后按I°PEM给

III°PEM：开始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d→基础代谢→增至60-80Kcal/kg/d后按II°PEM给

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第25页!3、药物疗法：对于严重的营养不良可以用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成。补充维生素制剂及消化酶。4、积极治疗合并症和并发症：如腹泻脱水、电解质紊乱、酸中毒、继发感染、贫血及各种维生素缺乏等。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第26页!PEM儿水电解质代谢特点液体占体重的比例大，体液相对过多体液常呈低渗状态易发生低血钾、低血镁（组织分解排出多）各器官、系统功能受损，调节能力差蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第27页!九、预防蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第28页!预后

时间越长，影响越大，生长发育↓

→智力↓，可能永久性

轻-中预后好，重度病死率也↓，但致残率仍高发生时间越早，远期影响越大

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第29页!蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第30页!

蛋白质-热能营养不良（Protein-EnergyMalnutrition)是世界上儿童最常见的营养缺乏性疾病之一。多见于3岁以下婴幼儿。临床上以能量缺乏为主兼有蛋白质缺乏者，多表现为消瘦型，以蛋白质缺乏而能量的摄入接近正常者，主要表现为营养不良性水肿（浮肿型）。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第31页!全球儿童营养不良的现状

全球5岁以下儿童有1.68亿患热能-蛋白质缺乏，占此年龄组儿童的27%，而亚洲（主要在南亚）就占70%。

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中国儿童营养不良的现状

从整体上讲，以往长期困扰我们的热能和蛋白质缺乏问题已基本解决。中国儿童营养缺乏的主要问题是微量营养素（微量元素和维生素）缺乏。国际上把微量营养素缺乏称为潜在饥饿（HiddenHunger）以提示其严重性。

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第33页!浙江省儿童营养不良的现状

根据1995年的调查，本省0～4岁儿童轻度营养不良发生率为5.52%，中度为4.83%，重度为0.69%。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第34页!基础代谢能耗

基础代谢率高，较成人高10-15%，占总能量50-60%儿童脑、肝需要所占比重大，成人以肌肉为主（8vs30%)

婴儿50-60kcal/kg/d

学龄期45kcal/kg/d

12-13岁25-30kcal/kg/d

成人20-25kcal/kg/d

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第35页!活动所需能量与活动量、时间、类别有关婴儿：15-20kcal/kg

12-13岁：30kcal/kg蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第36页!五项之和为总能量需求婴儿：110kcal/kg/d

3Y：100kcal/kg/d

以后每3岁减少10kcal/kg/d

15Y与成人相同：50-60kcal/kg/d

蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第37页!二、病因蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第38页!

（三）营养需要量增多见于生长发育迅速而未及时给予补充的儿童。常因需要量大而造成相对缺乏。（四）消耗过多糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、大量蛋白尿、发热性疾病等均可导致营养素消耗过多而引起营养不良。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第39页!

（一）新陈代谢异常1蛋白质：蛋白质摄入减少导致体内蛋白质水平下降。当血清蛋白﹤40g/L，白蛋白﹤20g/L时可发生低蛋白性水肿。2脂肪：脂肪动员消耗后引起血清胆固醇降低。由于脂肪在肝内代谢，因此可造成肝脏的脂肪变性（脂肪肝）。3碳水化合物：食物摄入不足、消耗过多引起血糖下降。严重时可致死。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第40页!

（二）各系统功能低下1消化系统消化液、酶的量及活性降低、蠕动减弱、菌群失调，易消化功能低下、腹泻。2循环系统心脏收缩力减弱、心博量下降、血压偏低、脉细弱。3泌尿系统肾小管重吸收功能低下，尿量增多、比重下降。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第41页!非特异性免疫功能下降皮肤变薄，完整性受损，分泌的杀菌物质减少－－脂肪酸，溶菌酶肠道、呼吸道粘膜完整性破坏，SIgA减少胃酸缺乏，使小肠上部易长细菌、霉菌吞噬细胞：吞噬力、消化力、杀菌力下降补体减少，干扰素生成不良蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第42页!四、临床表现蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第43页!

随病情进展，上述症状逐渐加重。体重明显减轻，皮下脂肪消失，额部出现皱纹如老人状，身高明显低于同龄儿。皮肤干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎糜，反应差等。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第44页!

1营养性贫血临床上以小细胞性贫血为常见。主要与营养不良所致铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等营养素缺乏有关。2各种维生素缺乏

最常见是维生素A缺乏。

3感染由于免疫功能低下导致各种感染的发生。4自发性低血糖常是儿童死亡的原因。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第45页!病史中有长期喂养不当，摄入热能不足，和或慢性疾病史；临床上有体重下降、皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状与体征；胆固醇值降低，血钾、镁降低，各种维生素及矿物质缺乏等。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第46页!儿童营养不良诊断蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第47页!生长迟缓（Stunting）：其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。蛋白质热能营养障碍共57页，您现在浏览的是第48页!采用人体测量方法评价儿童营养状况时结论应谨慎。因人体测量评价儿童营养状况常是粗略的评价，并不能代表机体功能的测定，应结合临床表现、膳食调查、以及实验室检查结果综合判断，避免仅以个人身体形态的大小来评价个体的营