急性腹膜炎和腹部损伤 腹部损伤

第十六章

急性腹膜炎和腹部损伤病人的护理主讲人：XXX第二节腹部损伤学习目标1.掌握：腹部损伤的症状、体征和护理措施2.熟悉：腹部损伤的病因、分类和治疗原则3.了解：腹部损伤的护理目标、护理评价4.熟练掌握腹部损伤病人的护理，能运用腹部损伤病人的护理知识对腹部损伤病人实施整体护理腹部损伤：指由于各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁、腹腔内脏器和组织的损伤概念单纯性腹壁损伤单纯性闭合性腹壁损伤分类单纯性开放性腹壁损伤腹部损伤腹腔脏器损伤指损伤仅限于腹壁组织指已伤及腹腔内脏器的损伤闭合性腹腔脏器损伤开放性腹腔脏器损伤临床上，闭合性腹腔脏器损伤最多见，且病情严重、复杂，危险性大，死亡率高。了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等，以及是否合并其他部位的损伤。护理评估注意询问伤后有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现，是否接受过治疗，疗效如何。既往有无慢性疾病及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。对损伤严重或昏迷病人，应询问陪同或现场目击者。健康史护理评估评估腹部损伤单纯腹壁损伤腹腔脏器损伤有无其他合并伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤临床表现护理评估单纯腹壁损伤1①局限性疼痛、压痛、肿胀、瘀斑，始终在受伤部位②全身症状轻，一般情况好，且症状逐渐缓解③实验室检查、腹腔穿刺、影像学检查等辅助检查无异常发现临床表现护理评估腹腔内脏器损伤2①早期出现休克②持续性腹痛进行性加重出现下列情况之一，即应考虑腹内脏器损伤：③有腹膜刺激征，且呈扩散趋势④有气腹表现或移动性浊音⑤有呕血、便血、血尿等⑥直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有阳性发现临床表现护理评估实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤主要表现为腹腔内出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。出血量多时可有腹胀和移动性浊音腹痛和腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征腹腔穿刺抽出不凝固血液有确诊意义临床表现护理评估实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤临床表现护理评估空腔脏器（肠、胃、胆道、膀胱等）损伤主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克胃肠道破裂时，可有气腹表现，肝浊音界缩小或消失，X线立位透视可见膈下游离气体；腹腔穿刺抽出浑浊液体或食物残渣可确诊临床表现护理评估小肠破裂临床表现护理评估多发性损伤3目前多发性损伤的发生率正日益增高，因此评估病人要有整体观念，系统全面地观察病人，注意有无颅脑、胸部、四肢等部位损伤。临床表现护理评估心理-社会状况腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时又对治疗及预后产生担忧。辅助检查护理评估实验室检查①血常规检查：腹内实质性脏器破裂出血时，病人红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等下降；腹内空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高②尿常规检查：若有血尿，常提示有泌尿系统损伤1③血、尿淀粉酶检查：数值升高，可能有胰腺损伤辅助检查护理评估影像学检查①X线检查：若膈下有游离气体，常提示有胃肠道穿孔②B超、CT检查：主要用于诊断腹内实质性脏器损伤2辅助检查护理评估腹腔穿刺或腹腔灌洗是判断有无腹内脏器损伤简便而有效的方法，临床上常用若抽出不凝固血液，多为实质脏器破裂出血；若抽出血液迅速凝固，可能是刺入血管或腹膜后血肿；若抽出胃肠内容物、胆汁、尿液等，提示空腔脏器破裂；对肉眼不能观察出腹腔穿刺液的性质时，应及时送显微镜检查3对腹腔穿刺阴性，但疑有内脏损伤者，应严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗辅助检查护理评估腹腔镜检查是近年来应用于腹部损伤早期诊断和治疗的技术，可直接观察和确定损伤脏器的部位、性质及程度，并能及时治疗4处理原则护理评估非手术治疗单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤对于生命体征等一般情况比较平稳，不能立即确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如严密观察病情、禁饮禁食、补液、抗感染、抗休克、对症及做相关的检查等处理原则护理评估手术治疗对已确诊或高度怀疑有腹内脏器损伤者，或在观察治疗期间病情加重者，应积极做好术前准备，尽早手术探查对于肝、脾等实质性脏器破裂所致的大出血，应当机立断，边抗休克，边手术；对胃肠等空腔脏器破裂，如有休克，一般应先纠正，待休克好转后再手术；对少数合并休克不易纠正时，也可在抗休克的同时进行手术处理手术方法主要为剖腹探查术，包括手术探查、止血、修补、切除、清理腹腔和引流等焦虑与恐惧与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关潜在并发症失血性休克、急性腹膜炎、腹腔脓肿等。急性疼痛与腹内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。体液不足与损伤出血、感染渗液、禁食有关。护理问题护理措施现场急救非手术治疗及手术前护理手术后的护理健康指导首先处理危及生命的情况顺序：心跳、呼吸骤停→窒息→张力性气胸→大出血→休克等护理措施现场急救对开放性腹部损伤者，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定如有少量肠管脱出，切勿现场回纳腹腔，以免加重腹腔污染，可用清洁敷料覆盖并用清洁的碗、盆等加以保护后再包扎；如有大量肠管脱出，则应及时回纳腹腔，以免肠系膜血运障碍而导致肠管坏死护理措施非手术治疗及手术前护理绝对卧床休息：不随意搬动病人，在病情许可情况下宜取半卧位。如需作B超、CT、X线等检查，应专人护送禁饮食：腹腔内脏器损伤未排除前应禁饮食，有腹胀或怀疑胃肠穿孔者应行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血加强口腔、皮肤及其他生活护理等一般护理1护理措施非手术治疗及手术前护理（1）生命体征观察，每15～30分钟监测脉搏、呼吸、血压各一次（2）密切观察病人腹部症状和体征，以判断病情是否恶化（3）动态检测红细胞计数、红细胞比积和血红蛋白值的变化病情观察2（4）注意观察有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的迹象（5）注意观察有无颅脑、胸部、四肢等合并损伤护理措施非手术治疗及手术前护理（1）诊断未明确前，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药；禁服泻药及灌肠（2）静脉输液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持治疗配合3（3）遵医嘱应用足量有效抗生素。开放性损伤者，常规注射破伤风抗毒素（4）一旦决定手术，应及时作好腹部急症手术的术前准备护理措施非手术治疗及手术前护理关心、安慰和同情病人，及时掌握其心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予鼓励、心理支持，增强病人战胜疾病的信心心理护理4介绍辅助检查、手术治疗的目的和必要性，做好各项检查前、手术前后相关知识的指导，消除其焦虑、恐惧感，积极配合各项治疗及护理护理措施手术后的护理体位：血压平稳后，改为半卧位，以利于引流和改善呼吸禁饮食、胃肠减压：术后应禁饮禁食、胃肠减压，直至胃肠功能恢复，肛门排气。拔除胃肠减压管的当日，可给予少量饮水，以后根据病情给予少量流质，逐步向半流质、软食及普食过渡，注意少量多餐、易消化、富营养、少刺激饮食早活动：早期鼓励病人作深呼吸、翻身等床上活动。病情允许后，鼓励病人及早离床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，防止术后肠粘连一般护理1护理措施手术后的护理（1）定时监测生命体征（2）观察病人腹部症状和体征，及时发现术后并发症，如腹腔出血、腹腔脓肿、肠粘连等（3）观察记录各种引液管引流情况，注意引流液的颜色、量和性状病情观察2（4）观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液；观察伤口愈合情况，有无伤口感染护理措施手术后的护理腹腔引流管护理：妥善固定引流管；保持引流通畅；保持清洁，每日更换引流袋1次；观察引流液性状、颜色、量；掌握拔管指征，正确拔管防治感染：遵医嘱使用有效抗生素治疗配合护理3护理措施手术后的护理静脉输液：维持水、电解质平衡和酸碱平衡；加强营养支持，必要时输血浆、全血或全胃肠外营养其他护理：①腹胀明显者，应使用腹带，以防腹部伤口裂开。②术后切口剧烈疼痛，遵医嘱可适当应用镇静剂和止痛剂等治疗配合护理3护理措施健康指导加强劳动、交通、生产等安全知识的宣教工作，避免意外损