中心静脉压监测

中心静脉穿刺置管术第一页，共三十八页。一、适应证1.心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术2.重症休克病人的手术或抢救3.手术较大术中需要大量快速输血输液第二页，共三十八页。4.心血管代偿功能不全实施危险性较大的手术5.胃肠外高能营养6.安起搏器7.科研第三页，共三十八页。二、禁忌证1.穿刺局部有感染或肿块2.凝血机制障碍或穿刺部位静脉有血栓形成者第四页，共三十八页。三、插管途径1.颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.其他静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静脉第五页，共三十八页。第六页，共三十八页。颈内静脉优点：并发症相对少缺点：受体位限制穿刺方法：高、中、低位以右侧首选：无胸导管、右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉为一直线、右侧胸膜顶较低第七页，共三十八页。操作要点头低位10-20°肩背部略垫高，头稍转向对侧，小儿肩背部必须垫高中高位需摸清颈内动脉走行，平喉结或甲状软骨上缘水平进针低位可凭解剖标志（胸锁乳突肌、锁骨、锁骨切迹）针干与中线平行，与皮肤成30-40°角第八页，共三十八页。第九页，共三十八页。第十页，共三十八页。第十一页，共三十八页。锁骨下静脉优点：不受体位限制，穿刺成功率较高缺点：并发症相对多，误入动脉后不容易压迫止血第十二页，共三十八页。第十三页，共三十八页。第十四页，共三十八页。第十五页，共三十八页。操作要点上肢垂直于体侧略外展锁骨中、内1/3交界处距锁骨1-1.5cm针尖向内指向胸骨锁骨端的后缘或甲状软骨方向穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘第十六页，共三十八页。股静脉优点：头、颈、胸部手术术中急救并发症相对少缺点：感染机会多测定cvp值有误差深静脉血栓第十七页，共三十八页。操作要点腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动内侧1cm、针与皮肤呈45°角方向：对侧耳部推荐低位：腹股沟韧带下５cm左右、股动脉搏动内侧，便于消毒隔离第十八页，共三十八页。第十九页，共三十八页。颈外静脉优点：操作简单、并发症少有凝血障碍者可选缺点：休克及重症患者颈外静脉不充盈穿刺困难

第二十页，共三十八页。操作要点头低位、手指压迫颈根部、轻轻牵拉皮肤、针与皮肤呈30°导丝引导可通过颈外静脉与锁骨下静脉的交界进入上腔静脉第二十一页，共三十八页。第二十二页，共三十八页。四、步骤1.准备工作：中心静脉穿刺包、辅助材料包、液体、输液器、三通、刀片、针线、小敷料、测压板、水平尺、肝素第二十三页，共三十八页。2、操作步骤皮消、铺无菌单，注意无菌操作检查穿刺针、导丝、扩张器等，注射器肝素化初学者用玻璃注射器试穿第二十四页，共三十八页。左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝进入30cm后退针和注射器扩皮肤及皮下顺导丝送导管12-15cm（小儿：穿刺点至锁骨中线第二肋间的距离）退导丝，堵住出口以免进入空气，回血通畅后注入少量肝素，侧管回血通畅注入少量肝素固定导管，缝合两针连接液体及测压管第二十五页，共三十八页。五、测压方法换能器测压水压力计测压零点：腋中线第4肋间侧卧位：脊柱右缘第二十六页，共三十八页。六、影响中心静脉压测定值的因素导管位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉标准零点：体位改变及时调整胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块第二十七页，共三十八页。七、常见并发症及处理1.气胸原因：刺破胸膜和肺泡表现：双肺呼吸音不一致、SpO2下降预防：定位准，进针勿过深，术前、术后仔细听呼吸音处理：抽气、必要时行闭式引流第二十八页，共三十八页。2.血胸、水胸原因：刺破动静脉和胸膜，导管误入胸腔或纵隔刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈外静脉判定：将输液瓶放置低于心脏水平，放开调节器，观察回血是否通畅处理：停止所穿中心静脉输液、抽出胸腔内血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染等第二十九页，共三十八页。3、空气栓塞原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、心脑动脉栓塞（有房、室缺者）预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大吸气、咳嗽，输液中严防接头脱落处理：大面积肺梗塞，有血压下降，呼吸困难，甚至心跳骤停，对症处理第三十页，共三十八页。4、中心静脉血栓原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、输高渗液、输液过慢预防：术中注意cvp过高，血液回流至导管内时间过长而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通时勿强行通管防止栓子脱落。第三十一页，共三十八页。5、感染穿刺局部或静脉感染预防：严格无菌操作，留管超过3天者，1~2天换一次药，7-10天应拨除或重新穿刺处理：拔除导管，用抗菌素第三十二页，共三十八页。6、血肿原因：误刺破动脉、反复穿刺处理：局部压迫７、心肌穿孔：导丝或导管太硬，不用劣质导管，送管不宜过深第三十三页，共三十八页。八、特殊情况及处理置导丝困难：穿刺针未完全在血管中锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静脉误入动脉第三十四页，共三十八页。2、导管打折原因：退导丝过早表现：侧管血液回流通畅，主管血液回流不通畅处理：重新放入导丝置管第三十五页，共三十八页。九、5-2法则适用于低血容量、无左心衰患者动态观察cvp(单位：cm•H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停止输液2-5观察10min，不升再输<2继续输第三十六页，共三十八页。十、cvp与血压的关系CvpBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功不全，容量相对多高正常容量血管收缩，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩第三十七页，共三十八页。内容梗概中心静脉穿刺置管术。1.心血管大手术或引起血流动力学变化较大的手术。穿刺方法：高、中、低位。针干与中线平行，与皮肤成30-40°角。锁骨中、内1/3交界处距锁骨1-1.5cm。优点：头、颈、胸部手术术中。腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动内侧1cm、针与皮肤呈45°角。导丝引导可通过颈外静脉与锁骨下静脉的交界进入上腔静脉。皮消、铺无菌单，注意无菌操作。检查穿刺针、导丝、扩张器等，注射器肝素化。左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝进入30cm后退针和注射器。刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈外静脉。处理：停止所穿中心静脉输液、抽出胸腔内血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染等。原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、心脑动脉栓塞（有房、室缺者）。预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大吸气、咳嗽，输