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文档简介

申请号： 申请日期：血站执业登记申请书申请单位（公章）填表日期年月日XX省卫生健康委员会制填写说明1．本申请书用于血站执业登记申请；2．本申请书可从“XX省卫生健康委员会”网站上下载使用；XX::///3．填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4．本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；申请材料逐页盖章；5．填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；6．本申请书一式一份，下载时双面打印。申报单位机构名称机构地址法定代表人主要负责人联系人联系电话传真电话邮政编码组织机构代码证号电子信箱血站类别：特殊血站□脐带血造血干细胞库□其他类型血库一般血站□血液中心□中心血站□中心血库采供血范围：采供血主要项目：其他业务项目：一般血站非独立的分支机构名称地址电话固定采血点名称地址电话流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车辆号牌储血点名称地址电话注：本页如不够填写，可另附附页。保证书申请单位保证:《血站执业登记申请书》中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）：申请单位（公章）年月日年月日申请需提供资料清单请在所提供资料的□内打“√”：□1.《设置血站批准书》；□2.《血站执业登记申请书》；□3.血站的法定代表人姓名和身份证明复印件1份；□4.血站执业验收合格证明；□5.与其开展的业务相适应的资金来源和验资证明；□6.执业用房的产权证明或使用证明复印件1份；□7.采供血计划报告书，包括采供血项目种类、采集和供应血液范围（服务半径、服务方式）、供应量（医疗机构的用血计划、项目、供应量）等；□8.《血站质量管理规范》技术审查合格报告；□9.《血站实验室质量管理规范》技术审查合格报告；□10.血站的规章制度；以上材料（《设置血站批准书》除外）每页均应加盖申请单位公章。州（市）级卫生健康行政部门意见：（公章）年月日血站执业许可证号：批准日期：年月日有效期：年月日至

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