任慕兰 女性阴道微生态与雌激素治疗课件

1女性阴道微生态与

雌激素治疗的应用

东南大学附属中大医院

任慕兰

renmulan@

2下生殖道包括：外阴

阴道

宫颈阴道部3女性阴道微环境的影响因素解剖结构微生物菌群局部免疫内分泌调节5女性生殖道的自然防御功能1.大阴唇合拢遮盖阴道口、尿道口2.阴道闭合，3.阴道自净作用，4.宫颈内口紧闭，黏膜表面增大，碱性黏液栓5.子宫内膜周期性剥脱，内膜分泌液抑菌作用6.输卵管上皮纤毛摆动，分泌液抑菌作用7.生殖道正常菌群分布8.阴道免疫系统：分泌物维持巨噬细胞的活性细胞免疫体液免疫6

阴道微生态构成

阴道内的微生态菌群

机体的内分泌调节局部免疫解剖结构屏障育龄妇女：为微生物生长提供有利条件阴道壁富含皱褶各种腺体分泌周期性子宫出血健康妇女的阴道排出物中可以分离到29种微生物厌氧菌:需氧菌≈5:1共同组成7健康妇女阴道菌群常驻菌：主要的有乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、梭状杆菌、B族链球菌、粪链球菌、支原体、白色念珠菌、消化球菌和类杆菌等；过路菌:主要的有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌等；偶见菌（过路的原虫和病毒）：阴道毛滴虫、阿米巴原虫、疱疹病毒Ⅱ和巨细胞病毒等。

菌群通过粘附机制定值生长于阴道粘膜菌群随着年龄、妊娠等的变化相续演替过程8乳杆菌的作用机制分解糖原，维持阴道酸性环境：产生多种抑菌物质：乙酸、16～18碳脂肪酸、H2O2

、乳酸菌素、硬脂酸等竞争粘附竞争营养物刺激免疫系统乳酸杆菌受到抑制,菌群失衡10阴道抗感染的特异性免疫特异性免疫特点：黏膜表面含有大量ＳlgA，发挥局部免疫防御作用Ｔ－cell和Ｂ-cell，巨噬细胞等维持生理水平的免疫活动细胞免疫:T淋巴细胞介导体液免疫:B淋巴细胞介导。12

阴道微生态评价的意义纠正了单一以白细胞升高为生殖道“炎症”的概念对阴道情况进行全面评价。同时快速准确诊断临床常见的阴道炎如BV、VVC。对临床上有症状而无特殊病原菌检出的阴道炎症患者进行微生态评价。临床治疗有据可依。14阴道微生态失调评价五个方面:

菌群密集度、菌群多样性、优势菌、机体炎性反应原因菌形态学

机体炎症反应：

有无白细胞、脓细胞渗出，有无吞噬现象等

在一定程度上反映出菌群的致病性功能指标：

阴道pH过氧化氢白细胞脂酶等15微环境理念应用阴道炎症治疗传统的单一病因论:

感染是由致病性微生物引起微环境理念：

感染的微生物不一定是致病菌或病原体，也可能是正常微生物群移位的结果

治疗理念：从“杀菌”转变为“促菌”真正的治愈:

恢复原有的阴道优势菌群和酸性环境16

微生态治疗原则

维护、促进生理性菌群，

增强其功能

控制人体内有害细菌

17维持阴道生态平衡雌激素阴道pH值乳酸杆菌18阴道环境的PH正常生育年龄妇女的阴道pH≤4.5(3.8～4.4)

低pH是女性生殖道的第一防线正常阴道液体的抗菌活性与阴道的低pH及高乳酸含量有关。阴道自净作用：乳酸杆菌利用糖原产生乳酸以维持阴道酸性环境，抑制病原体生长。

国外研究显示：阴道pH值与乳酸杆菌的检出率，负相关。20下生殖道感染共同特点阴道分泌物增加局部瘙痒感阴道分泌物检查性状观测PH测定病原学检查：

21老年性阴道炎病因：

卵巢功能衰退，雌激素对生殖道支持作用减弱临床表现：

阴道分泌物增多，多为稀薄水样，并发感染可有脓性，或杂淡血。阴道粘膜充血，水肿，或呈粘膜下出血点甚至溃疡23泌尿生殖道萎缩治疗治疗方法雌激素疗法：局部雌激素，全身雌激素伴发感染者局部应用抗生素阴道润滑剂微生物制剂北美绝经学会：HRT是中重度外阴或阴道萎缩最有效的治疗方法阴道萎缩治疗推荐阴道局部给予雌激素国际绝经学会：阴道萎缩症状治疗越早越好持续治疗才能维持疗效所有局部使用的雌激素均有效InternationalMenopauseSocietyWritingGroup.Climacteric.2011;14:302-20.NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause.2012;19:257-71.24绝经激素治疗的A级推荐：

泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿和尿急。

《中华医学会绝经学组-激素补充治疗指南2012》26有效性(EffectiveTreatment)：增加阴道上皮致密核指数，改善阴道萎缩相关症状显著改善阴道环境，有效治疗老年性阴道炎显著降低泌尿道感染发生率，有效改善泌尿道症状安全性(EspecialSafety)：不引起体内E1和E2水平变化未发现阴道出血不显著增加子宫内膜厚度简便性(EasyUse)给药方便易于使用局部雌激素有效治疗泌尿生殖道萎缩27特别提醒：重视阴道黏膜屏障结构①机械阻挡作用阴道黏膜可有效地防止微生物侵入内一旦完整性受损，微生物便可黏附于宿主细胞②弱酸性环境多数病原菌生长的最佳酸碱度是pH７.２～７.６阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖③正常菌群拮抗作用乳杆菌消耗大量的糖原，抑制其他微生物生长乳杆菌形成的菌膜可保护宿主的阴道壁阴道冲洗、性交等可造成阴道黏膜轻微的破损、酸碱度改变、细胞因子被稀释等

破坏了阴道的屏障作用！！！28特别提醒-抗生素的合理应用抗生素抑制致病菌也破坏了阴道正常菌群，具有耐药性的病原微生物及发生二重感染

临床上无症状的阴道炎患者是否需要用抗生素存在争议