XXXX新二级医院评审标准护理管理2

二级综合医院评审标准

护理管理重点解读1第五章

护理管理与质量持续改进内容第一节确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理第三节临床护理质量管理与改进第四节护理安全管理第五节特殊护理单元质量管理与监测概述护理管理与质量持续改进第五章共五节

30条

核心条款

2条—优质护理、责任制护理理念“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款（绢花）追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表

第一节

确立护理管理组织体系（共4条）第一条（两款）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位

1、1有在院院长（（或副副院长长）领领导下下的护护理组组织管管理体体系，，对护护理工工作实实施目目标管管理【Ｃ】有在院院长（（或副副院长长）领领导下下的护护理组组织管管理体体系定定期专专题研研究护护理管管理工工作，，实施施目标标管理理按按照标标准配配置各各层次次护理理管理理岗位位和人人员，，岗位位职责责明确确查看医医院有有关护护理部部组织织管理理文件和体系图图查看护护理管管理目标和实施施措施查看院院长（（或副副院长长）每每季参参加专专题研研究护护理管管理的的会议和解决决问题题的记记录查看人人事科科和护护理部部护理理管理理岗位、人员配备、、资质和职责抽查各各层次次护理理管理理者3-5名对岗岗位职职责和和管理理目标标知晓晓情况况【Ｂ】符合““C”，并落落实实岗位位职责责和管管理目目标，，对各各层次次护理理管理理者有有考核核查看各各层次次护理理管理理者岗岗位职责和管理理目标的考核核标准考核各各层次次护理理管理理者3-5名对岗岗位职职责和和管理理目标标落实实情况况【Ａ】符合““B”，并护护理理管理理体系系惯性性有效效运行行抽查各各层次次护理理管理理者3-5名职责责履行行有效效护理理部主主任护护理管管理岗岗位培培训率率达100%护士长长培训训率大大于60%(中国国护理理事业业发展展规划划纲要要（2011-2015年））)政策水水平较较高、、业务务能力力突出出管理素素质优优良的的理管管理队队伍1.2医院有有护理理工作作中长长期规规划年年度度计划划、年年度度总结结有护理理工作作中长长期规划、年度度计划，与医医院总总体规规划和和护理理发展展方向向一致致。相相关人人晓规规划、、计划划的主主要内内容有措施施保障障落实实护理理工作作中长长期规规划，，有效执执行年年度计计划并并有总结有对规规划和和计划划落实实中存存在的的问题题与缺缺陷进进行追追踪分分析，，达到到持续改改进护理工工作第二条条（两两款））执行二二级（（医院院-科室））护理理管理理组织织体系系逐步建建立护护理垂垂直管管理体体系按照《护士条条例》的规定定实施护护理管管理工工作（2008年5月12日起施施行））2.1执行二二级（（护理理部-护士士长））护护理管管理组组织体体系。。有建立立护理理垂直直管理理体系系的工工作方方案，，执行行二级级（护护理部部-护护士长长）护护理管管理二级（（护理理部-护士士长））护理理管理理组织织体系系，有有效运运行与相关关临床床科室室及职职能部部门至至少每每半年年有一一次联联席会会议或或其他他协调调机制制对开放放床位位大于于300张张的医医院，，应执执行三三级（（护理理部-科护护士长长-护护士长长）护护理管管理组组织体体系1979年，卫卫生部部发布布了《关于加加强护护理管管理工工作的的意见见》，半独立立状态1986年，卫卫生部部印发发《关于加加强护护理工工作领领导，，理顺顺管理理体制制的意意见》护理部部形成成了相对独独立的组织织体系系职权权护理部部的职职权范范围：：负责全院院护理人人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士的的调出、调入、晋升、提提级、任任免及护校毕毕业的院院内分配，均由护护理部提提出意见见，会同人事部门门决定2、2按照《护士条例例》的规定实实施施护理管管理工作作按照《护护士条例例》的规规定，制制定相关关制度，，实施护护理管理理工作依法执行行护士准准入管理理职能（护护理部、、人事部部门等））部门对对《护士士条例》》执行及及制度落落实情况况的监督督检查。。对落实中中存在的的问题与与缺陷进进行追踪踪与成效效评价，，有持续续改进第三条（（一款））建立护士士岗位责责任制推行责任任制整体体护理工工作模式式明确临床床护理内内涵及工工作规范范对患者提提供全面面、全程程、专业业人性化的的护理服服务3.1建立护士士岗位责责任制，，推行责责任制整整体护理理工作模模式，明明确临床床护理内内涵及工工作规范范。建立护士士岗位责责任制，，推行责责任制整整体护理理工作模模式，有有工作方方案与具具体措施施护士知晓晓本部门门、本岗岗位的职职责要求求有统一管管理的护护士分级级管理档档案有责任制制整体护护理工作作规范明明示，并并有效执执行科室能定定期自查查、分析析、整改改职能部门门履行监监管职责责，有定定期监管管检查的的结果反反馈和整整改意见见有事实证证明落实实“护士士岗位责责任制与与责任制制整体护护理工作作”取得得成效。。对存在在问题与与缺陷的的持续改改进有成成效第四条（（５款））实行护理理目标管管理责任任制岗位职责责明确落实护理理常规、、操作规规程等有相应的的监督与与协调机机制4.1实行护理理目标管管理责任任制岗岗位职职责明确确有全院护护理管理理目标及及各项护护理标准准并实施施。相关人员员知晓上上述内容容并履行行职责科护士长长负责落落实本科科护理管管理目标标及并按按标准实实施护理理理管理理护理部对对科室护护理管理理目标、、护理质质量/数数据执行行有定期期的检查查、评价价、分析析、反馈馈，有整整改具体体措施对护理管管理目标标及各项项护理标标准落实实中存在在问题与与缺陷有有追踪和和成效评评价，有有持续改改进具体体措施4.2落实护理理常规、、操作规规程等有有相应的的监督与与协调机机制有护理常常规和操操作规范范并及时时修订。。对对护理核核心制度度（分级级护理、、查对、、交接班班、安全全输血等等制度））和岗位位职责有有培训、、考核。。相相关护士士掌握上上述内容容并执行行护理单元元对护理理常规、、操作规规程、护护理核心心制度落落实情况况有自查查、分析析、反馈馈及整改改护理部履履行监管管职责，，有定期期检查、、分析、、反馈，，有改进进措施护理常规规、操作作规程、、护理核核心制度度落实到到位对存在问问题与缺缺陷持续续改进有有成效4.3护理单元元有专科科护理常常规具具有专业业性、适适用性各护理单单元有能能体现专专业性和和适用性性的专科科护理常常规。护士掌握握本专业业的专科科护理常常规并执执行有专科护护理质控控措施（（见第七七章第三三节）在实施专专科护理理常规过过程中，，定期补补充、修修改与完完善。相关人员均知知晓，执行到到位专科护理落实实到位，能体体现对质控措措施落实有分分析有评价对开展的新项项目、新技术术有相应的专专科护理常规规补充完善和培训训4.4能提供体现适适时修订并有有修订标识的的护理制度修修订部分均遵遵守相关法律律、法规和规规章有修订制度、职责、、常规等相关文件的的规定与程序序。修订后的的文件，有试行—修改—批准准—培训—执执行的程序。。并有修订标标识相关护理管理理人员知晓修修订规定与程程序。护理人人员知晓修订订后的相关制制度对修订后制度度的执行情况况有追踪与评评价，持续改改进有成效4.5定期开展护理理管理制度的的培训

有培培训记录有护理管理制制度培训计划划并落实护士掌握相关关护理管理制制度护理部对培训训落实情况有有检查和督促促对培训后的效效果情况，有有追踪与评价价，有持续改改进切记执行和决策一一样困难，甚甚至更难。强调调优秀的管理者者总是在制定定决策的过程程中时时记记着随后的的执行总结管理原则和管管理任务决定定了“什么是是正确的事情情”管理工具决定定了“如何正正确地做事””第二节护护理人力力资源管理（5条）第一条（五五款）有护士管理规规定岗位职责岗位技术能力力要求工作标准同工同酬1.1有护士管理规规定，对各项项护理工作有有统一、明明确的的岗位职责和和工作标准，，有考评和监监督。有适合医院实实际情况的护护士管理规定定、岗位职责责和工作标准准相关人员知晓晓本部门、本本岗位的人员员资质与履职职要求各护理岗位人人员符合相关关岗位职责和和工作标准的的要求职能部门定期期对护士的工工作进行绩效效考核，包括括工作数量、、工作质量等等内容对护士管理工工作有追踪和和评价，持续续改进有成效效1、2对各级护理人人员资质进行行严格审核有各级护士资资质审核规定定与程序，并并执行相关人员知晓晓资质审核规规定与履职要要求相关人员符合合相关执业资资质的要求职能部门监管管并执行对护士资质审审核管理中存存在的问题与与缺陷，有追追踪和评价，，改进有成效效1.3有聘用护士资资质、岗位技技术能力及要要求、薪酬的的相关制度规规定和具体执执行方案，并并有执行记录录。

（重点点是“合同制制”管理的护护士）有聘用护士的的资质、岗位位技术能力及及要求有薪酬的相关关制度、规定定和具体执行行方案聘用护士知晓晓本岗位资质质与履职要求求有相关职能部部门（人事部部、护理部等等）及用人科科室共同管理理的用人机制制，聘用护士士符合相关聘聘用的要求聘用护士对薪薪酬制度满意意程度较高1.4有全院护士的的人员名册、、薪酬、享有有福利待遇、、参加社会保保险等信息，，落实同工同同酬。有保障护士实实行同工同酬酬，并享有相相同的福利待待遇和社会保保险（医疗、、养老、失业业保险）的制制度护士每年年离职率≤10%落实不同用工工形式的护士士同工同酬、、享有同等福福利待遇、社社会保险等待待遇护士对薪酬和和福利待遇满满意程度较高高护士每年离职职率≤5%1.5护士能够获得得与其从事的的护理工作相相适应的卫生生防护与医疗疗保健服务有护士相应岗岗位职业防护护制度及医疗疗保健服务的的相关规定对在岗位上的的意外伤害有有处理的相关关规定护士均知晓对护士的保障障上述制度和和规定得到落落实，做到可可及对上述制度落落实情况中存存在问题与缺缺陷有追踪和和评价，持续续改进有成效效第二条（两款款）护理人力资源源配备与医院院的功能和任任务一致有护护理单元护士士的配置原则则有紧急状态下下调配护理人人力资源的预预案2.1有护理单元护护士人力配置置的依据和原原则,

合理理调配护士人人力，满足临临床工作需要要。护理部管理全全院护士信息息，掌握全院院护理岗位和和护士分布情情况,按照医医院的规模合合理配置护士士护理部制定有有护士人力调调配方案或措措施，可以对对全院护士进进行调配护士分管患者者护理级别符符合护士能级级水平每位护士平均均负责病人数数≤10人，，并体现护士士能力与病人人危重程度相相符的原则科护士长可以以在科室、病病房层面调配配护士每位护士平均均负责病人数数≤8人，并并体现护士能能力与病人危危重程度相符符的原则每位护士平均均负责病人数数≤6人能够依据护士士能力、专业业特点，合理理配置护理人人力资源，效效果良好2.2有各级护理管管理部门紧急急护理人力资资源调配的规规定，有执行行的方案。护理人力资源源调配方案或或编制中有机机动人员的规规定，有执行行方案相关护理管理理人员知晓紧紧急护理人力力资源调配规规定的主要内内容与流程有护士储备，，可供紧急状状态或特殊情情况下调配使使用对储备人员有有培训、考核核有紧急情况下下人力资源调调配演练，持持续改进机动护士占护护士总数达到到16.6%第三条（两款款）以临床护理工工作量为基础础，根据收住住患者特点、、护理等级比比例、床位使使用率对护理理人力资源实实行弹性调配配3.1根据收住患者者特点、护理理等级比例床床位使用率率，合理配置置人力资源根据护理工作作量、患者病病情和床位使使用率（加床床情况），合合理配置护理理人力，可动动态达到以下下标准：（1）临床一一线护士占全全院护士总数数的比例≥95%（2）全院病病区护士与实实际开放床位位比不低于0.4:1（3）ICU护士与床位位数之比达到到2.5～3:1（4）手术室室护士与手术术床之比不低低于3:1（5）母婴同同室、新生儿儿护士与床位位数之比不低低于1:0.6（6）NICU、PICU护士与床床位数之比达达到1.5～～1.8:1有护理岗位说说明书，包括括工作任务和和任职条件，，有实例可查查护士专业技术术职称聘任符符合医院聘任任制度规定当年度（全院院）床位使用用率≥93%、平均住院院日小于10天时，实际际床位与病房房护士总数比比不低于1∶∶0.5当年度（全院院）床位使用用率≥96%、平均住院院日小于8天天时，实际床床位与病房护护士总数比不不低于1∶0.6医院对科室应应基于病人危危重程度及护护理工作量来来配置护士人人数能够依据专业业特点，合理理配置护理人人力资源，效效果良好3.2对护理人力资资源实行弹性性调配有为实行弹性性护理人力资资源调配的人人员储备有保障实施弹弹性人力资源源调配的实施施方案和实施施效果根据收住患者者特点、护理理等级比例、、床位使用率率，在部分科科室或部分专专业实施实行行弹性人力资资源调配护士由护理部部门统一调配配，效果良好好第四条（一款款）建立基于护理理工作量、质质量、患者满满意度并结合合护理难度、、技术要求等等要素的绩效效考核制度，，并将考核结结果与护士的的评优、晋升升、薪酬分配配相结合，实实现优劳优得得，多劳多得得，调动护士士积极性4.1建立基于护理理工作量、质质量、患者满满意度、护理理难度及技术术要求的绩效效考核办法与与评优、晋升升、薪酬挂钩钩。有基于护理工工作量、质量量、患者满意意度、护理难难度及技术要要求绩效考核核方案绩效考核方案案制定应充分分征求护士意意见绩效考核方案案能够通过多多种途径方便便护士查询，，知晓率≥80%绩效考核结果果与评优、晋晋升、薪酬挂挂钩绩效考核方案案能够体现优优劳优得，多多劳多得，调调动护士积极极性第五条（两款款）有护士在职培培训计划保障措施到位位并有实施记录录5.1有护士在职培培训和考评有护士在职培培训与考评制制度有护士在职继继续教育计划划，并有专职职部门和专人人负责落实有开展培训的的经费、设备备设施等资源源保障培训与考评结结合临床需求求，充分体现现不同专业、、不同层次护护士的特点，，并与评优、、晋升、薪酬酬挂钩常规培训经费费列入年度预预算制度完善、内内容详实，效效果明显5.2落实专科护理理培训要求，，培养专科护护理人才根据医院功能能及需要，培培养临床所需需的专科护士士。有开开展展专专科科护护士士日日常常训训练练所所需需的的师师资资、、设设备备设设施施等等资资源源保保障障按照照《《专专科科护护理理领领域域护护士士培培训训大大纲纲》》等等要要求求，，有有本本院院专专科科护护士士培培训训方方案案和和培培养养计计划划根据据临临床床需需要要，，恰恰当当培培养养和和使使用用专专科科护护理理人人才才有培培训训效效果果的的追追踪踪和和评评价价机机制制有市市级级以以上上卫卫生生行行政政部部门门批批准准的的专专科科护护士士培培训训基基地地有省省级级以以上上卫卫生生行行政政部部门门批批准准的的专专科科护护士士培培训训基基地地根据据评评价价结结果果，，持持续续改改进进培培训训工工作作，，效效果果良良好好全方方位位与与员员工工交交流流沃尔尔玛玛公公司司总总裁裁瑟瑟德德奎奎斯斯深深信信：：““人人是是成成功功的的决决定定因因素素，，所所有有员员工工都都起起着着重重要要的的作作用用，，平平凡凡的的人人可可以以创创造造出出不不平平凡凡的的成成绩绩””案例例：：质质控控员员推推销销员员第三三节节临临床床护护理理质质量量管管理理与与改改进进（十十二二条条））根据据分分级级护护理理的的原原则则和和要要求求，，有有护护理理质质量量评评价价标标准准，，有有质质量量可可追追溯溯机机制制依据据《护士士条条例例》、《综合合医医院院分分级级护护理理指指导导原原则则》、《临床床护护理理实实践践指指南南（（2011版））》等文文件件要要求求，，规规范范护护理理行行为为，，措措施施落落实实到到位位开展展优优质质护护理理服服务务试试点点工工作作实施施责责任任制制整整体体护护理理，，责责任任护护士士全全面面履履行行专专业业照照顾顾、、病病情情观观察察、、治治疗疗处处置置、、康康复复指指导导、、健健康康教教育育等等护护理理职职责责，，为为患患者者提提供供连连续续、、全全程程、、优优质质的的护护理理服服务务有危危重重患患者者护护理理常常规规，，密密切切观观察察患患者者的的生生命命体体征征和和病病情情变变化化，，护护理理措措施施到到位位，，患患者者安安全全措措施施有有效效，，记记录录规规范范遵照照医医嘱嘱为为围围术术期期患患者者提提供供符符合合规规范范的的术术前前和和术术后后护护理理遵照照医医嘱嘱为为患患者者提提供供符符合合规规范范的的治治疗疗、、给给药药等等护护理理服服务务，，及及时时观观察察、、了了解解患患者者用用药药和和治治疗疗反反应应遵照照医医嘱嘱为为患患者者提提供供符符合合规规范范的的输输血血治治疗疗服服务务保障障仪仪器器、、设设备备和和抢抢救救物物品品的的有有效效使使用用。。为患患者者提提供供心心理理与与健健康康指指导导服服务务和和出出院院指指导导有临临床床路路径径与与单单病病种种护护理理质质量量控控制制制制度度，，按按流流程程提提供供符符合合规规范范的的护护理理服服务务按照照《《病病历历书书写写基基本本规规范范》》书书写写护护理理文文件件建立立护护理理查查房房、、护护理理会会诊诊和和护护理理病病例例讨讨论论制制度度第四四节节护护理理安安全全管管理理有护护理理质质量量（（安安全全））管管理理组组织织，，相相关关安安全全职职责责明明确确，，有有监监管管措措施施有主主动动报报告告护护理理安安全全（（不不良良））事事件件与与隐隐患患信信息息的的制制度度，，改改进进措措施施到到位位有护护理理不不良良事事件件的的成成因因分分析析及及改改进进机机制制有护护理理风风险险防防范范措措施施，，如如跌跌倒倒、、坠坠床床、、压压疮疮、、管管路路滑滑脱脱、、用用药药错错误误临床床护护理理技技术术操操作作常常见见并并发发症症的的预预防防与与处处理理规规范范有紧紧急急意意外外情情况况的的应应急急预预案案和和处处理理流流程程，，有有培培训训与与演演练练患者者安安全全目目标标一、、确确立立查查对对制制度度，，识识别别患患者者身身份份二、、确确立立在在特特殊殊情情况况下下医医务务人人员员之之间间有有效效沟沟通通的的程程序序、、步步骤骤三、、确确立立手手术术安安全全核核查查制制度度，，防防止止手手术术患患者者、、手手术术部部位位及及术术式发发生生错错误误四、、执执行行手手卫卫生生规规范范，，落落实实医医院院感感染染控控制制的的基基本本要要求求五、、特特殊殊药药物物的的管管理理，，提提高高用用药药安安全全六、、临临床床““危危急急值值””报报告告制制度度七、、防防范范与与减减少少患患者者跌跌倒倒、、坠坠床床等等意意外外事事件件发发生生八、、防防范范与与减减少少患患者者压压疮疮发发生生九、、妥妥善善处处理理医医疗疗安安全全（（不不良良））