原发不明颈转移癌课件

原发灶不明颈部转移癌努力寻找原发灶而不得的无奈结论定义原发灶不明转移癌（WHO定义）是指有组织病理学证实的淋巴结转移或远地转移，而在常规检查中无法确定原发灶部位的不同种类疾病的总称。原发灶不明颈部转移癌（Davidson定义）一个或多个颈部肿块经病理学或细胞学检查诊断为癌；没有恶性肿瘤病史或不明病灶手术史；没有明确的某器官系统相关症状；没有原发肿瘤的临床和实验室证据。定义这两个定义要求经过详细全面的头颈部和全身检查，包括仔细的体检、实验室检查、影像学检查、鼻咽、喉、气管、食管、胃等内镜检查（行可疑部位活检）和某些麻醉下的检查，如全上呼吸道消化道内镜检查，检查范围包括鼻咽、口腔、口咽、下咽、喉、食管、气管支气管等，结果均为阴性，缺乏诊断原发肿瘤的证据。颈部淋巴结分区与转移率LevelⅣ:下颈淋巴结（环状软骨下缘至锁骨上缘）转移率:7.7%LevelⅤ:颈后三角淋巴结（上界：颅底，下界：锁骨上缘，前界：胸锁乳突肌后缘，后界：斜方肌前缘）转移率:25.1%ⅤA：颅底至环状软骨下缘ⅤB：环状软骨下缘至锁骨上缘LevelⅥ:颈前淋巴结（前界：前正中皮下，后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨下缘，下界：胸骨切迹）转移率:0%LevelⅦ:上纵隔淋巴结（胸骨切迹至主动脉弓上）转移率:0%详细询问病史颈部恶性包块：典型特征单侧颈部无痛性包块，进行性增大（单侧占90%）；通常向同侧引流，部分中线结构如鼻咽、软腭、扁桃体、舌根和咽后壁肿瘤向双侧（对侧）引流；最常受累部位Ⅱ区LN(约占70%)，其次Ⅲ区约20%伴随症状：鼻塞：鼻咽、鼻腔、鼻窦肿瘤咽痛、吞咽痛：软腭、扁桃体、舌根、下咽和声门上肿瘤放射性耳痛：舌、扁桃体、口底、下咽和喉部肿瘤声嘶：下咽、喉、甲状腺和上中隔肿瘤听力下降：鼻咽、耳部、岩骨肿瘤颅神经麻痹：鼻咽、鼻窦、腮腺深叶和颈静脉孔肿瘤个人史：不良嗜好或生活中过度某种有害物质家族史：某些肿瘤的家族高发倾向

病理处理原则：尽量不做淋巴结活检对以颈部包块为首诊病例者应先进行上述全面的检查，寻找可疑原发灶，并活检明确病理临床检查未找到可疑病灶，可对鼻咽、扁桃体、舌根、梨状窝等常见部位做盲取活检对仍未能找到原发灶者，可先对淋巴结穿刺细胞学检查；病理还不能肯定者，再行LN切除活检，不主张切取活检原发灶不明颈转移癌病理类型鳞状细胞癌约60%，低分化或未分化癌约20%原发灶的寻找根据伴随症状与体征寻找原发灶（如前述）根据淋巴结的部位寻找原发灶最先出现部位前哨LN→判断原发灶来源颈部转移癌约76%来源于头颈部，尤其上中颈鳞癌头颈部肿瘤约10%以颈部包块为首发症状病理类型与原发灶头颈部肿瘤多为鳞癌，不同部位病理类型与分化程度不同淋巴结部位与原发灶Ⅰa、b区（颌下和颏下）：口腔Ⅱa区：鼻咽、口腔Ⅱb区（上颈）：鼻咽、口咽、扁桃体及鼻腔副鼻窦等Ⅲ区（中颈）：下咽、声门上喉、甲状腺、舌根等Ⅳ区（下颈）：声门下喉、下咽、梨状窝、甲状腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等Ⅴa区：鼻咽、口咽Ⅴb区：甲状腺咽后LN：鼻咽、咽后壁、软腭Ⅵ区：：声门下喉、梨状窝、甲状腺、上段食管和气管左锁骨上：左半胸腔、腹腔及盆腔等右锁骨上：右半胸腔病理类型与原发灶韦氏环肿瘤：低分化鳞癌和未分化癌口腔肿瘤：高分化鳞癌喉部肿瘤：高、中分化鳞癌下咽肿瘤：中、低分化鳞癌鼻腔、鼻窦肿瘤：鳞癌和小涎腺肿瘤甲状腺：乳头状或滤泡状腺癌食管：鳞癌肺：鳞癌、腺癌和小细胞癌乳腺：腺癌N分期N1：单个、R≤3cmN2N2a：单个、3cm≤R≤6cmN2b：同侧多个、R≤6cmN2c：双侧多个、R≤6cmN3：R＞6cm治疗原则※治疗方案的选择除与病理类型、LN部位和分期有关外，还需考虑患者的年龄、一般状况和个人意愿上中颈低分化、未分化癌单纯放疗，放疗后如有残存可手术挽救

N1鳞癌、包膜无侵犯及无LN（切除或切取）活检史者，可单纯手术或单纯放疗

N1包膜受侵、有活检史或手术切除不净及N2-3病理分化好者行手术+术后放疗转移性腺癌以手术为主，如病理提示甲状腺来源同时行同侧甲状腺腺叶切除术锁骨上LNM者，原发灶多来自锁骨下，可局部手术/放疗+全身化疗放疗技术全颈加次全咽部放疗：中下颈鳞癌上界---软腭水平，如怀疑下咽病变上界仍为颅底，待放疗至50Gy时下移避开鼻咽其余野界同全颈加全咽部放疗单纯颈部放疗：颈转移性腺癌、排除鼻咽口咽病变、一般情况差、有远地转移

全颈照射

下颈锁骨上照射

放疗技术放射源：Co60或4～

6MV-X线，

9～12MeV电子线放疗剂量：姑息50-60Gy，根治70-80Gy；预防50-