乳酸性酸中毒诊治策略课件

乳酸性酸中毒诊治策略

疾病定义

1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L

以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L

时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L

等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。疾病概述

一旦发生，病死率高，常高达50%以上。尤其血乳酸＞25mmol/L，则罕见存活者。起病较急。高AG正常氯型代谢性酸中毒。DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循环NAD+糖异生临床症状有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下，会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌最为明显）。分类X.L.WangIDFPoster1634主要内容2.癌症与乳酸酸中毒

癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加。与大多数癌症有关的LA

见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者的LA，大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒

2

型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH

活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。DKA

时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA

时，高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织灌注不足所致。糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA

更易导致严重的LA，因NHK

常见于老年人，继发肝肾和心肺功能不全的危险性明显增加。口服降糖药物6.双胍类药物和乳酸酸中毒

许多药物可引起LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20

世纪50

年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应用。已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP

合成，ATP/ADP

比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA

绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA

的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。

治疗乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：1.补液扩容

是治疗本症重要手段之一。最好在CVP

监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。治疗2.补碱纠酸

(1)补碱制剂：①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3

改为叁羟甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。(2)补碱方法：①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3

次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH

值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%

NaHCO3

100～150ml

加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h

内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH

值≥7.25

时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg

体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg

体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。治疗3.补充胰岛素

糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。治疗4.血液透析

用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他

①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；③每2h

监测血pH

值、乳酸和电解质；