中国高血压急症、亚急症诊疗专家共识20110920课件

中国高血压急症、

亚急症诊疗专家共识2

目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理3前言——第一个共识多发病2006年我国高血压人数已达2亿约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医师协会急诊医师分会中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识5三、临床表现短时间内血压急剧升高收缩压>220mmHg舒张压>140mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊6

高血压急症靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高7高血压患者非靶器官损害临床表现植物神经功能失调面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。

说明：收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者8

四、临床评估临床评估：询问病史体格检查实验室检查高血压急症危险程度评估目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症10血压异常升高常见诱因停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）12

4.3实验室检查

常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功能）依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时超声心动图CT、MRI144.4高血压急症危险程度评估

针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。15图1急诊高血压风险评估临床思路

喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++室壁运动异常才16

目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理17收入抢救室或住院吸氧、监护、建立静脉通路常规检查排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等留院观查休息数小时BP监测眼底检查中枢神经系统检查CT、MRI神经系统表现昏迷偏瘫伴脏器受损（高血压急症）不伴脏器受损（高血压亚急症）逐渐的口服降压药治疗寻找BP异常升高的可纠正原因心脏病表现心衰心源性胸痛速效降压药治疗（一般使用静脉注射剂）控制BP针对性脑保护和治疗针对心脏功能的支持治疗心脏血管再通治疗SBP或DBP显著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg图2高血压急症、亚急症处理流程18及时准确评估病情风险，查找诱因确认靶器官损害的程度和部位血压控制节奏和目标高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害5.1高血压急症---治疗基本原则20图3高血压急症治疗流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS215.3高血压急症---治疗的注意事项

注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗卧床休息吸氧监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等表1推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性肺水肿/收缩功能障碍[4]

尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药急性肺水肿/舒张功能障碍[4]艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药急性心肌缺血[4]拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油高血压脑病尼卡地平[4]、拉贝洛尔[4]或非诺多泮[4]

急性主动脉夹层拉贝洛尔[4]、尼卡地平联合艾司洛尔[4]，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔[4]先兆子痫，子痫拉贝洛尔[4]或尼卡地平、急性肾衰/微血管病性贫血[4]非诺多泮或尼卡地平脑血管意外急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等[4]急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔[2]等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油[38]，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油[38]、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等[44-46]嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔24

目录74163852前言定义临床表现临床评估高血压急症相关疾病治疗总结特殊人群高血压处理266.1急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100mmHg左右心率

60~75次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）6.2高血压脑病降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药物治疗27286.3脑血管意外“无害原则”，避免血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压 CIP=平均动脉压（？）-颅内压（↑）＞70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响重要器官的血流量306.3.2

急性出血性脑卒中目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）>200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg维持脑灌注压＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压α受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠31

6.4急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭决定药物的使用原则收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物：硝普钠奈西立肽钙拮抗剂326.5

急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下336.6围手术期血压升高应积极解决血压升高诱因术前血压应控制在180/110mmHg以下推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。346.7儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高推荐药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明6.8肾功能不全/肾功能衰竭HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25%应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。35