体外生命支持系统-王湘江课件

体外生命支持技术

ExtracorporealLifeSupportSystem:ECLS广东省惠州市第三人民医院重症医学科王湘江ECMO治疗的发展历史70年代初，Hill首先报道开始使用ECMO技术治疗（RDS）患者并获得的成功1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械损伤作用有限ECMO对肺的作用1.支持:O2

供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤常规急性心衰治疗方法和缺陷降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心脏辅助ECMO效果成人33% 小儿 45%原因 并发症高 患者不可恢复性ECMO 结果(小儿）世界（85-04，ELSO,6854例)脱机率57-58出院率38-43阜外医院 (04,12---06,0518例)脱机率50出院率50应用ECMO的目的减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，保证血液的正常氧和，减少儿茶酚胺类药物的支持，降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间ECMO结构:

血管内插管：A-V，V-V连接管、动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型供氧管、热交换水箱

监测系统。ECMO机器ECMO主机CentrifugalpumpPig-Tail排气用接氧气血路导管ECMO运转模式V-VECMO支持肺脏功能V-AECMO支持心肺功能ECMO适应症成人：ARDS肺水肿/渗出性病变心、肺、心肺移植前后急性肺栓塞呼吸道损伤心肌炎创伤中毒危重患者转运心梗术后心肌顿抑/低心排……小儿心衰呼衰先天疾病……心功能支持应用ECMO适应症心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征：1.持续性低心排表现ⅰ持续性或渐进性低血压ⅱ外周灌注差ⅲ心室充盈压不断上升ⅳ无尿或少尿ⅴ在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降ⅵ持续性酸中毒ⅶ中心体温高（中心温度和外周温度＞5℃）2.心内直视手术后肺血管反应危象术后肺动脉高压肺水肿心功能支持ECMO标准多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或肾上腺素>0.2μg/kg/min心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)--3小时尿量<0.5ml/Kg/h--3小时代谢性酸中毒：BE<-5mmol/L--3小时新生儿Gestationalage>32-34week.Birthweight>2kg.Reversiblelungdisease（morethan10-14daysmechanicalventilation）·TheabsenceofuncontrolledbleedingorcoagulopathyNointracranialhemorrhage≥gradeⅢ.Nouncorrectablecongenitalheartdisease.Failureofoptimalmedicalmanagement.Lethalanomalies,suchasTrisomy13or18,wouldnotbenefitfromECMO.

儿童呼吸机使用时间>10天（<2岁）>8天（2-8岁）>6天（>8岁）呼吸衰竭PEEP>8cmH2O>12小时Fio2>80%使用>12小时氧合指数（PaO2/Fio2<50)P(A-a)O2>600mmHg呼吸性酸中毒PH<7.15withhypercapniastaticlungcompliance<0.5cc/cmH2O/kg预期今后的生活质量较好成人ARDS/严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，PaO2/FiO2<100[P(A-a)O2]>600mmHgpH<7.2年龄<65岁传统机械通气时间>7天严重气压伤移植患者禁忌症不能全身抗凝及存在无法控制的出血严重溶血，血栓形成患其他终末期疾病如恶性肿瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多脏器功能衰竭无法治疗的败血症性休克中枢神经损伤存在严重的免疫功能低下不可逆的心肺功能损伤预计ECMO不能使其获得较好的生命质量ECMO病人的管理凝血系统呼吸和血气流量控制和循环支持体温并发症凝血系统每4h监测1次ACT,通过应用肝素调节ACT维持在160-180s(大约是正常值的1.5倍)使用肝素涂层的设备ACT维持在140-150sPLT＞8000/MM3Hb14-15g/dl呼吸和血气管理

定时监测动脉血气：二氧化碳分压维持在40mmHg左右监测静脉氧饱和度维持在75%左右应用PEEP(5-10cmH2O)低频(10-15次/min)低潮气量(VT5-8ml/kg)氧浓度60%以下流量控制和循环支持保持ECMO运转正常观察泵的转速与流量新生儿100ML/(kg.min)儿童75ML/(kg.min)成人50ML/(kg.min)降低儿茶酚胺等强心药物的剂量MAP>40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人）监测CVPLAP观察膜肺有无渗漏现象避免管道松动与滑脱,打折与扭曲体温的管理

保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度温度太高机体氧耗增加温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱观察末稍循环和肢体温度,注意保暖应用ECMO的并发症出血

应用ECMO最常见的并发症抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血尽量避免不必要的穿刺应用ECMO的并发症

机械设备故障感染使用ECMO过程中发生感染在8%左右使用ECM