处方书写规范资料

处方书写标准2021年4月药剂科张景旺主要内容一、2021年度我院处方点评根本情况二、处方书写标准依据三、我院处方书写中存在问题四、典型处方分析处方抽样?处方点评管理标准?门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房〔区〕医嘱单的抽样率〔按出院病历数计〕不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份2021年度门诊处方点评根本情况2021年度共点评门诊处方1744张，合格处方为1191张；处方合格率平均为68.33%；其中山城分院处方合格率平均为66.33%，淇滨分院处方合格率平均为70.30%；处方书写较标准者为淇滨分院儿科病区；规定处方合格率

麻醉药品和精神药品处方合格率100%门诊处方合格率≥95%

处方定义处方是由注册的执业医师和执业助理医师〔指依据中华人民共和国?执业医师法?规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权的医务人员，以下简称“医师〞〕在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用处方标准化书写意义与根本原那么〔一〕意义：处方是医生预防、治疗疾病时为病人开写的取药凭证处方是医、药、护人员共同对病人健康负责的医疗文书具有法律上、技术上和经济上的意义医生合理选择用药并正确书写处方是保障药物治疗平安、有效、合理的关键〔二〕开写根本原那么：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷须知等开具处方处方书写标准依据处方书写标准1〕?处方管理方法?〔卫生部〕2〕?处方点评管理标准?〔卫生部〕3〕?处方管理方法实施细那么?〔省卫生厅〕4〕?处方书写标准管理制度?(鹤壁市第一人民医院)处方书写标准〔一〕1〕患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致处方格式含前记：费别、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊〔住院〕号、日期、临床诊断；正文：药品名称、规格、数量、用法用量；后记：结束符号、医师签名、药师调配、核对发药签名处方书写标准〔二〕2〕每张处方限于一名患者的用药3〕字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期4〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写，但中文与外文名不宜混写5〕书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准6〕药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句处方书写标准〔三〕7〕患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重8〕儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方9〕开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品10〕药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断〞栏注明原因并在剂量右上方再次签名。处方书写标准〔四〕11〕应当注明临床诊断。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某病症待查12〕除特殊情况外，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码13〕开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕14〕处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。处方书写标准〔五〕15〕医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称16〕药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准17〕对于国家未规定的药品名称，可用通用名处方书写标准〔六〕18〕处方一般不得超过7日用量19〕急诊处方一般不得超过3日用量20〕对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。一般标注“慢性病〞或“疗程使用〞处方书写标准〔七〕21〕处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改22〕如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否那么应重新开具23〕处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用〞处方书写标准〔八〕特殊管理药品规定：24〕为门〔急〕诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量25〕控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量26〕其他剂型，每张处方不得超过3日常用量处方书写标准〔九〕特殊管理药品：27〕为门〔急〕诊患者开具的第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量28〕控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量29〕其他剂型，每张处方不得超过3日常用量30〕哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量31〕为门〔急〕诊患者开具的第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量32〕对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由处方书写标准〔十〕特殊管理药品：33〕为门〔急〕诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量34〕控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量35〕其他剂型，每张处方不得超过7日常用量36〕为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量处方书写标准〔十一〕特殊管理药品：37〕对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用38〕盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用?处方点评管理标准?有以下情况之一的，应当判定为不标准处方：〔一〕处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的；〔二〕医师签名、签章不标准或者与签名、签章的留样不一致的；〔三〕药师未对处方进行适宜性审核的〔处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定〕；?处方点评管理标准?有以下情况之一的，应当判定为不标准处方：〔四〕新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的，并标明体重；〔五〕西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；〔六〕未使用药品标准名称开具处方的；〔七〕药品的剂量、规格、数量、单位等书写不标准或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵医嘱〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔九〕处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；〔十〕开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；?处方点评管理标准?有以下情况之一的，应当判定为不标准处方：〔十一〕单张门急诊处方超过五种药品的；〔十二〕无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；〔十三〕开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；〔十四〕医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;〔十五〕中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使〞的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。?处方点评管理标准?有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：〔一〕适应证不适宜的；〔二〕遴选的药品不适宜的；〔三〕药品剂型或给药途径不适宜的；〔四〕无正当理由不首选国家根本药物的；〔五〕用法、用量不适宜的；〔六〕联合用药不适宜的；〔七〕重复给药的；〔八〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔九〕其它用药不适宜情况的。?处方点评管理标准?有以下情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。我院处方书写中存在问题处方前记:1〕缺门诊号或住院号；2〕年龄项缺“岁〞或用“y〞表示岁。如我院医生在年龄项写“46〞，而标准应写“46岁〞；3〕“费别〞项未选择；4〕个别处方缺科别项或未选择性别项；5〕婴幼儿应书写到“月龄〞和“体重〞；我院处方书写中存在问题诊断项：使用英文和符合代替，应使用中文标准书写，如“HP〞应为“高血压〞，“肺Ca〞应为“肺癌〞；“T2DM〞应“糖尿病〞缺诊断项诊断表述不标准，如“痛经〞，我院常见书写“月经第**天〞离休干部处方中出现明显诊断与用药不相符情况，如诊断写“高血压〞，而用药为“抗生素类〞；诊断为“脑血管后遗症〞，我院处方多见使用“硝苯地平〞，而应选药“尼莫地平〞局部离退休干部专用处方无诊断项，建议科室停止使用；不合格处方诊断：神经官能症盐酸氟桂利嗪5mg×1瓶Sig：10mg，qd，po兰索拉唑胶囊30mg×2盒Sig：30mg，qd，po存在问题：无剂型；数量不标准；超7日量，未标注“疗程使用〞；无适应症用药；不合格处方诊断：甲亢甲巯咪唑5mg×100#Sig：10mg，bid，po普萘洛尔片10mg×100#Sig：1#，bid，po存在问题：超适应症用药；剂型不明确，剂量不标准；超7日剂量未注明“疗程使用〞或“慢性病〞；我院处方书写中存在问题药品名称未使用药品通用名称，使用商品名称,如写“杜冷丁针〞，标准应写“盐酸哌替啶针〞；“得高宁片〞应为“硝苯地平缓释片〞“优沘林〞和“诺和灵〞系列人胰岛素，可以先开通用名称，然后在其后面或下面注明对应商品名加以区分未使用标准中文书写药名，如vitc针1g，标准应“维生素C针1g〞药品名称书写错误，如5%GNS，我院药品为“5%葡萄糖注射液〞和“葡萄糖氯化钠注射液〞不合格处方诊断：面部皮炎赛庚啶片20mg×6#Sig：20mg，qd，po西咪替丁片0.2g×18#Sig：0.2，tid，poTab.vitB36#Sig：2#，tid，po存在问题：规格、剂量不标准；药品名称应用中文书写；赛庚啶用法不标准；我院处方书写中存在问题剂型、规格书写：1〕剂型不明确或药品名称后无剂型，如只写“阿奇霉素〞，而我院有“阿奇霉素颗粒〞、“阿奇霉素分散片〞和“阿奇霉素针〞；如写“多潘立酮〞，标准应写“多潘立酮片〞；2〕规格和数量书写不标准，如写“元胡胃苏胶囊1盒〞，标准写法应为“元胡胃苏胶囊0.3g×36粒〞或“元胡胃苏胶囊0.3g×36粒×1盒〞，“美托洛尔50mg×2盒〞为不标准书写，应写成“美托洛尔片50mg×20片×2盒〞；3)用“#〞、“S〞等符号表示“粒〞、“片〞，标准中规定药品数量应明确写“粒〞、“片〞不合格处方诊断：支气管炎头孢克肟胶囊50mg×1盒Sig：50mg/4,bid，po儿咳糖浆10ml×1盒Sig：10ml/3，tid，po蒙脱石散3.0g×6包Sig：3.0/3，tid，po存在问题：剂量不标准；蒙脱石散超适应症；不合格处方诊断：头晕盐酸氟桂嗪片2.5mg×30#Sig：5mg，qd，po甘草片100#×1瓶Sig：3#，tid，po存在问题：药品名称不标准；超7日量，未标注“疗程使用〞；无适应症用药；我院处方书写中存在问题用法：未按照说明书规定使用，如“青霉素钠400万U，qd〞使用“外用〞、“按说明书使用〞等，标准书写应详细写明使用部位和每日用药次数，如滴眼剂应写“滴眼，每日三次〞；外用膏剂写“涂抹患处，每日*次〞等使用“带回〞，患者要求“带回〞使用的药物，应在处方上标准的写明用法不合格处方诊断：高血压丹红针10ml×20支Sig：ivgtt，qd存在问题：丹红适应症；用法标示不清；超7日量未注明“慢性病〞或“疗程使用〞不合格处方诊断：烧伤湿润烧伤膏1支Sig：外用存在问题：规格？；用法模糊；我院处方书写中存在问题其它用法不标准处：1〕改变药物剂型特性现象，如缓控释片掰开给药，美托洛尔〔倍他乐克〕缓释片除外2〕改变吸收部位，如肠溶片或肠溶胶囊掰开给药3〕改变给药途径，如舌下片口服给药，见“硝酸甘油片〞口服给药，标准应舌下含化我院处方书写中存在问题联合用药：使用药理作用机制相同药物：如诊断“高血压〞，联用“硝苯地平〞和“氨氯地平；上呼吸道感染联用“青霉素钠〞和“头孢曲松钠〞或“头孢克洛胶囊〞和“阿莫西林克拉维酸钾分散片〞联合应用体内有效成分为同一成分药品，如联用“溴己新葡萄糖注射液〞和“氨溴索注射液〞重复给药，如联用“克林霉素针〞和“甲硝唑注射液〞不合格处方诊断：支气管哮喘溴己新葡萄糖针4mg×5瓶Sig：4mg，ivgtt，bid氨溴索针15mg×10支Sig：30mg，ivgtt，bid存在问题：缺溶媒；使用药理作用相同药物〔二者为同一活性成分〕；不合格处方诊断：便秘奥美拉唑胶囊20mg×1盒Sig：20mg，qd，po莫沙比利胶囊5mg×1盒Sig：5mg，tid，po存在问题：遴选药品不适宜〔奥美拉唑适应症无便秘治疗，且不良反响中可能会引起便秘〕；剂量不标准；超7日量，未标注“疗程使用〞；我院处方书写中存在问题注射剂方面：无配伍溶媒超过规定配置浓度，阿奇霉素配置浓度应≤2mg/ml，利巴韦林配置浓度≤1mg/ml配伍不合理：将胰岛素参加中药注射剂中；利巴韦林与大环内酯类或头孢菌素类等在同一容器中输液联合用药不合理，如“青霉素+头孢曲松〞不合格处方诊断：上感处方一：0.9%氯化钠注射液100ml×20.9%氯化钠注射液250mlSig：ivgtt，qd处方二：〔续用〕青霉素针400万U×2支利巴韦林针0.1×5支Sig：ivgtt，qd存在问题：书写格式不标准；利巴韦林针配置浓度超1mg/ml；给药间隔不明确×3×3不合格处方诊断：肺炎阿奇霉素针0.25×7支病毒唑针0.1×6支Sig：ivgtt，qd存在问题：缺溶媒；二者不宜配伍；配置浓度不明确；书写格式不标准；×2我院处方书写中存在问题需皮试药品：说明书中标明做“皮试〞的药品，无论口服制剂还是注射剂，必须标明“皮试结果〞或标明“续用〞；如“青霉素钠、青霉素V钾片、阿莫西林胶囊〞等；但我院使用“青霉素类口服制剂〞均无皮试标示；我院常用青霉素口服制剂青霉素V钾片，奥地利生产，青霉素过敏者禁用阿莫西林胶囊，用药前必须询问药物过敏史并作青霉素皮肤试验阿莫西林颗粒，对青霉素过敏或青霉素皮肤试验阳性反响者禁用阿莫西林克拉维酸钾分散片，使用前仔细调查过敏史建议使用青霉素口服制剂均标明“皮试结果〞或“续用〞我院处方书写中存在问题超过规定剂量：我院多数处方存在超过7日用量，急诊处方超过3日用量现象；应注明“慢性病〞或“疗程使用〞，如“六味地黄丸200粒×2瓶，每日三次，每次8粒〞使用，应在诊断项右下角注明“疗程使用〞或“慢性病〞；我院处方书写中存在问题个别处方存在单张处方超5种药单方不够5种药品的处方，开具处方的空白处未划一斜线以示处方完毕我院处方书写中存在问题存在用复写纸或圆珠笔开具处方情况，标准处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；存在修改未签名或只签名字而未标注修改日期现象，标准应在修改处签医师全名并注明修改日期存在修改超过2处现象，规定每张处方修改不得超过两处，否那么应重新开具我院处方书写中存在问题14岁以下儿童，未使用