外科休克患者的护理-外科休克患者的护理（外科护理ppt）

教学目标掌握休克的概念；熟悉休克的病因和病理生理改变；能为外科休克病人提供整体护理掌握休克的临床表现及处理原则；概念休克是机体遭受强烈打击后的病理过程。【主要特征】：有效循环血量锐减、组织血液灌注不足微循环障碍、代谢障碍和细胞受损未及时处理可危及生命shock有效循环血量是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，取决于三个因素：充足的血容量有效的心搏出量良好的周围血管张力ABCD神经源性休克E过敏性休克低血容量性休克感染性休克心源性休克病因和分类失血性失液性创伤性shock病理生理各类休克共同的病理生理基础：有效循环血容量锐减、组织灌注不足微循环障碍代谢改变器官继发性损害shock病理生理——微循障碍1.微循环收缩期（代偿期）失血、失液↓儿茶酚胺、血管紧张素↑↓收缩血管（外周和内脏小血管）↓止血，使循环血量重新分布、保证重要脏器血供shock病理生理——微循障碍2.微循环扩张期（抑制期）循环血量继续减少，微循环血管持续收缩

↓组织长时间缺血、缺氧

↓酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放

↓Cap前括约肌舒张，后括约肌仍收缩

↓血液淤积，Cap网内静水压↑，通透性↑↓血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度↑回心血量↓，重要脏器灌注不足，休克加重shock病理生理——微循障碍3.微循环衰竭期（失代偿期）

→组织细胞缺血缺氧→细胞死亡

↓血液高凝

↓

微血栓

血液滞留DIC出血倾向器官功能障碍shock病理生理——代谢改变儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常血容量减少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓细胞肿胀、死亡shock病理生理——内脏气管继发性损害肺：ARDS

肾：ARF

心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环

休克病人死亡三大原因shock临床表现1.精神状态

——反映脑灌流状况代偿期：精神紧张、烦躁不安失代偿期：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷shock临床表现2.皮肤温度、色泽

——反映体表灌流情况代偿期：面色苍白，四肢湿冷失偿期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑、花斑shock临床表现3.血压BP

血压=心输出量×周围阻力代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）临床表现4.脉率

——

脉率↑，且多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 严重休克临床表现5.尿量

——反映肾血流灌流的指标，是观察休克变化简便而有效的指标，早期已有尿少。尿量<25ml/h说明肾灌流不足（血容量不足）尿量<17ml/h表明已发生急性肾衰竭尿量＞30ml/h表明休克在改善shock临床表现6.呼吸代偿期：呼吸快而深失偿期：呼吸急促、变浅、不规则，甚至出现ARDSshock（进行性呼吸困难，烦躁、发绀，虽给氧仍不能改善）分期休克代偿期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg，脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）临床表现休克的监测1.中心静脉压（CVP）——代表右心房或胸腔内上下腔静脉的压力，主要受血容量及心功能影响；——正常值为5～12cmH2O<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑shock中心静脉导管休克的监测2.肺毛细血管楔压(PCWP)——可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足

PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感shock肺毛细血管楔压监测(PCWP)休克的监测3.心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=每搏输出量×脉率CI=CO/体表面积（m2）shock4.动脉血气分析——PH↓，PaO2

↓，PaCO2↑动脉血乳酸盐测定正常：1-1.5mmol/L休克时：>2.0mmol/LADIC的检测血小板<80×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低B休克的监测感染性休克感染性休克外科常见的，治疗比较困难的一类休克。常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。shock分类高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）临床表现临床表现冷休克暖休克神志皮肤色泽皮肤温度毛细血管充盈时间脉搏脉压尿量躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀湿冷或冷汗延长细速＜20＜25ml清醒淡红或潮红比较温暖、干燥1~2秒慢、搏动清楚＞20＞30ml护理诊断/问题体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与大量失血、失液有关。气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关。体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关。焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。有受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。潜在并发症：感染、压疮、MODS。护理措施迅速恢复有效循环血量1.立即建立静脉通道2条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉尽量选择静脉留置套管针

迅速恢复有效循环血量护理措施2.合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测BP、CVP和尿量的基础上判断补液量

BP、CVP变化原因和处理CVPBP原因处理↓↓血容量↓快速补液↓正常轻度血容量↓适当补液↑↓心功能不全或血容量↑强心、利尿↑正常容量血管过度收缩扩血管正常↓心功能不全或血容量↓＊补液试验＊补液试验：在15min内将5%GNS250ml快速输入如CVP升高而血压不变，提示心功能不全如血压升高而CVP不变，提示血容量不足护理措施积极处理原发疾病病因处理需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术改善组织灌流1.休克体位——头抬高20°～

30◦，下肢抬高15°～

20◦2.使用抗休克裤通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重要器官的血供对下肢出血有压迫止血作用心衰病人禁用颅脑、胸腔出血者慎用护理措施抗休克裤的使用护理措施改善组织灌流3.应用血管活性药物血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等血管扩张剂：多巴胺、酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2、东莨菪碱等强心药:西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺小剂量——扩张血管中剂量——强心药大剂量——收缩血管SM<50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗护理措施维持护理功能1.昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物；2.持续吸氧，氧流量6～8L/min，病情好转可间歇给氧；3.病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰；气管插管或气切者应及时吸痰。纠正酸碱失衡护理措施轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）shock护理措施预防感染1.严格遵循无菌操作技术原则2.加强口腔和呼吸道护理3.加强留置导尿管的护理4.遵医嘱合理、正确使用有效抗生素shock护理措施体温调节1.保暖：提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法2.降温3.库存血复温shock

张女士骑车过街时不慎被骑车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护生小陈刚好放学路过，见状上前救护。护生：（握住张女士的手）大姐，不要紧张。我