外科学-第六章麻醉

第一节绪论2目的要1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉和麻醉后管2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药常见并发症及处理。3、掌握气管插管的适应症4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症 症常见并发症的预防及处4 5麻醉顾名思义，麻为麻木。因此麻醉的含义是用药物或其他 6世纪中叶以前解决手术疼痛的办；

分散注意 麻8就有莨菪子、、乌头、附子、椒等具有镇9全身麻醉后进行手术。即醉无所觉，因破服背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复”。说明在１8００多年以前，古埃及：将阿片（即）（莨菪碱和东莨菪碱）合用作为，美洲印加人：外科医师咀嚼叶，然后将口水（可能含有）吐在创口1818年Faraday发现乙醚的麻醉的作1842年乡村医生Long使用乙醚吸入麻醉给做颈部肿物手术成功，是试用乙醚作临床麻醉的开创者，只是因为地处偏僻一直到1849年才予。 ，牙医Dr.WilliamT.Morton于麻省总医院给GilbertAbbott施行乙醚吸入麻醉，外科医师从下颌部成师、医科学生及，不下四五十人。第二天《BostonDailyJournl》登载了“etherdemonstration”乙醚示范的消息，EtherEtherDay:1846,10,WilliamT.G.(1819-的使用的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今168吸1853年英国产科医师Dr.JohnSnow应用氯仿（chloroform）给女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英国得到1414Dr.JohnsnowDr.Johnsnowbegantogivechloroformatintervalat11.30a.m.Thiscontinuedfor2hours,andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired 断上述由于手术造成的对机体的；同时麻醉麻醉学是临床医学的一个重要学科（科室），医学和生物工程等现代科学技术综合发展而形成的。在围术期，麻醉医师使吸、循环、中枢神经功在术中进行呼吸管理包括机械通气、多种血管活性药术中唤醒等。 安 是否以最小的代价，达到满意的麻醉前准备和麻醉前用一、麻醉前病情评估（围手术期潜在的手术引起的和失血可使的生理功能处于应各种麻醉方法和药物对的生理功能也有一定的科疾患（含隐匿的）所导致的功能改变，都是围术期潜在的。“只有小手术，没有小麻醉从法律上将手术室麻醉史、过敏史、生活习性评估———————————————————————————类级全身情 外科病 重要脏 麻醉耐———————————————————————————较 局限，不影响全 无器 良Ⅰ 影响，易纠 早期病变，代偿期 较 明显影 明显病变，早期失代 Ⅱ很 严重影 严重病变，失代偿 需经常内科支持—Ⅰ级：的重要、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什风险（率：0.06～0.1%）Ⅱ级：有轻微系统性疾病，重要有轻可以耐受，风险较小（0.2～0.4%）。 损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失作能力。施行麻醉和手术有一定风险 率1.8～4.3 重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安 （7.8～23%） Ⅵ级：确诊为 ， 拟用 植手术供二、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状空腹血糖＜8.3mmol/L；尿糖＜（++）； 纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡治疗药物术前准不主张术前停术前停吸烟者术前停止吸烟2周以上（二）心理方面的术前访视，请心理 会（三）胃肠道8h，禁水2-3h。 （四）知情同意麻醉（五）麻醉设备、用具及药品麻醉全能麻醉 希望不要在围术期中出现这三、麻醉前用绪，增强效果、减少副作用，对不（二）药物选全 药、镇痛药＋抗胆碱药椎管内麻醉 药＋抗胆碱药冠心病和高血 药用量可适当增。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减年轻体壮或甲亢患者，术前用药加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱 （三）常用药全身麻

静吸复

麻醉方法分直肠麻椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞（腰麻硬膜外腔阻腰麻硬膜外联合局部麻 表面麻局部区域阻 颈丛阻坐骨神经臂丛阻滞（锁骨上、腋径路基础麻联合麻膜外+全身麻醉腰麻+硬膜外联合身麻（一）吸 挥发性吸 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯气体吸 氧化亚氮、乙烯、环丙烷常用吸 的优缺乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染导慢，可控性差，代谢产物肾性。麻醉维持期的吸入浓度常为0.5%--2.0%。颅内压异氟醚：麻醉性能较安氟醚强，常用于静脉麻醉诱导后的麻醉维持，麻醉维持期的吸入浓度常为0.5%--2.0%。循环比较稳定，苏醒快。休克患者慎用；可用于颅内压高者、癫痫患者、恶性高热过程平稳，发生率低。单独应用镇痛不均迅速， 发生率明显低于其他吸入麻醉氧化亚氮（/VB2他全麻药复合用于麻醉维持。吸入浓度为50%--70%。大于5%吸入时必须复合使用氧气----麻醉医生的 、悲剧 忘开氧气、错把笑气当氧气（二）静脉麻醉（注射针头和注射器生产出来后1872年Gre用水合氯醛做静脉注射产生全身麻1903 与Mering合成巴比妥（佛罗钠）1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作1932年Weas和Scharff开始用环乙巴比妥钠静脉1932年合成硫喷妥钠，193年Lundy ：为苯环已哌啶的衍生物，易溶于水，剂量为1-2mg/kg静注。可维持麻醉30分钟。单是目前唯一具有镇痛作用的静脉 依托咪脂：为短 药，作用方式与巴比妥近。起效快，静脉注射后约30秒患者意识即可，与年老体弱和危重患者的麻醉，一般剂量为0.3mg/kg是目前对循环影响最小的静脉。主要副作用有：肌痉挛，对静脉有刺激性，易发生恶心、、反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能。患者慎用。丙泊酚异丙酚、普鲁泊福）：、作用，有轻微镇痛作用。起效快，静脉注射后30-40秒患者即可入睡，维持时间仅3-10分钟，停药后苏醒快而安全。用于全麻静脉诱导，剂量为1525mg/kg,反射的抑制较强，气管内插管的反应较轻。目前最常用的物之一，休克患者、心功能不良必要时应行人工辅助呼吸，、的发生率约为2%-（二）↑1（三）肌肉松弛起钾升高，眼压、颅内压升高；术后肌痛。非去极化肌松药：以筒箭毒为代维库溴胺（万可罗宁）：肌松作用强，为泮为2-3分钟，临床作用时间为25-30分钟。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松严重肝、肾不良者慎阿曲库铵（卡肌宁）：1/5-1/43-临床作用时间为1-35内插管和术中维持肌肉松弛。（三）肌肉松弛肌松 (g/kg) 药量气管插起效 T25%恢T95%琥铂12-阿曲0.3-2-40-50-哌库2-90-120-维库0.08-2-45-60-罗库23-60-肌松药应用注意事应合 、镇痛药，不得单独应用 吸 可增强肌松作用，低温使其作用延长有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松（四）麻醉性镇痛、镇痛；呼吸抑制、 。5-10mg皮下或肌内注射哌替啶镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、 。1mg/kg肌内注射芬太其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于（10-50μg/kg）注意：减慢心率、肌肉僵硬、与瑞芬太尼超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输（0.025-1.0μg/kg/min）舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的5～10倍，持续时间是芬太尼的2二、全身麻醉的实（一）全身麻醉的诱吸入诱导：开放点面罩吸入静脉诱导（二）全身麻醉的维吸入维持：肌松不满意，吸入浓度静脉维持：单次、分次、持续注复合全身麻醉全凭静脉麻醉、静-吸复合全（三）全身麻醉深度的临床麻醉深度应综合判血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度BIS(bispectralAEP(auditoryevoked100－60清醒；60－40意识逐 40－30适宜的麻醉深度；30以下较深三、呼吸道的管（一）维持气道的通畅（二）插管技 志性按经经经直接喉镜明视插管手指探触引导插管逆行导管引导插管明视经口气管内面罩去置喉显露声声门裂呈前低后高约为17o的角度，长度：插听套囊充（六）气管内插管的并发损伤：牙齿、粘膜损浅麻醉下的心血管反应，严重者：心跳骤气管导管过细（阻力）、 道粘膜损伤气管导 过深、过浅引起的并发最严重的并发症：误入食（三）喉罩通气 （四）食管-气管联合导来处理麻醉时的气道。四、全麻并发症及处（一）反流误吸(countercurrenta