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文档简介
第四讲
咳嗽呼吸困难
第一节咳嗽
一、咳嗽的发生机理咳嗽是一种反射动作。咳嗽中枢位于延脑,接受来自迷走神经与舌咽神经感觉纤维分枝传入的刺激,再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经等运动神经支配的咽肌、膈肌和其他呼吸肌;通过短促的深吸气后,声门关闭,接着呼气肌和膈肌快速收缩,使肺内压力增高,然后声门突然开张,肺内高压的空气冲出狭窄的声门裂隙发出声音产生咳嗽。在耳、鼻、咽喉、支气管、肺、胸膜、内脏、体表等许多部位都有迷走神经的分布。引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸器官的粘膜,有些刺激来自呼吸器官以外。从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到分泌物、渗出物、化学的、物理的刺激时,均可引起咳嗽。
三、咳痰与咳嗽正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液,以保持呼吸道粘膜的湿润。咳痰是一种病理状态的现象。当呼吸道发生病变如炎症、肺瘀血和肺气肿等,粘液分泌增多、浆液渗出;含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白的渗出物混合吸入的尘埃和某些组织破坏物等而形成痰液。痰液通过咳嗽动作排出呼吸道即为咳痰。在呼吸道感染和肺寄生虫病时,痰中可查到病原体。
四、咳嗽的发病原因
1、呼吸道疾病:a、感染
是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。细菌、病毒、结核菌、真菌、支原体或寄生虫感染均可引起咳嗽和(或)咳痰。如咽喉炎、气管-支气管炎、肺炎。b、物理因素
如各种异物、鼻腔分泌物突然吸入呼吸道,粉尘、浓烟、冷热空气对呼吸道粘膜的刺激。c、化学因素
如吸入二氧化硫,氯气,臭氧等,还有吸烟,可能是化学性刺激使气道充血所致。d、过敏因素
对香烟、烟雾、花粉、冷空气等刺激因过敏体质或呼吸道发炎而过度敏感。e、肿瘤性疾病
如肺部肿瘤、纵隔肿瘤、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大等使呼吸道受牵引或挤压而引起咳嗽。
2、胸膜疾病:
如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3、心血管疾病:左心衰竭引起肺瘀血或肺水肿时,因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物,可引起咳嗽。另外,右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。4、全身性疾病
在疾病病程中如累及到呼吸道时,均可引起咳嗽,如败血症。5.药物
某些药物可引起咳嗽,如开搏通、洛丁新等,可出现夜间干咳。
6.神经精神因素:咽峡部粘膜的舌咽神经、鼻粘膜的三叉神经、皮肤的迷走神经受刺激,膈下脓肿、肝脓肿刺激膈神经,反应性胸膜炎、胃炎、胃食管返流,外耳道内的异物或炎症等,都可刺激神经引起咳嗽。大脑病变如脑炎、脑膜炎,从大脑皮质发出冲动传至延髓的咳嗽中枢也可出现咳嗽。癔病性咳嗽则属于神经官能症性咳嗽。
2、咳嗽的时间与规律:晨间咳嗽
多见于上呼吸道炎症、烟瘾者;昼间咳嗽
见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者;夜间咳嗽
多见于慢性左心衰竭、肺结核、肺癌、百日咳等。引起夜间咳嗽的原因,可能与夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高有关。突发性咳嗽
常由于吸入刺激性气体或异物。阵发性咳嗽
多见于异物吸入、百日咳、支气管结核、支气管肺癌、支气管淋巴转移癌;
长期慢性连续性咳嗽
多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。4、痰的性质和痰量:血性痰
呼吸道粘膜毛细血管受损害或血液渗入肺泡,痰液均可带血。粉红色泡沫状痰
见于左心衰竭引起的肺水肿、肺淤血;粉红色泡沫痰是肺水肿的特征,红色或棕色痰
见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死、心脏病引起的慢性肺淤血;铁锈色痰
见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽;铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征;黑红色痰
见于肺梗塞;猪肝色脓痰见于阿米巴原虫感染;
5、伴随症状:是鉴别诊断的主要依据发热
常表示呼吸系统的各类感染:见于上呼吸道感染、急性气管炎、肺炎、肺结核等;胸痛
见于肺炎、胸膜炎、纵膈肿瘤、肺癌等呼吸困难
见于喉炎、喉肿瘤,肺气肿、肺炎、胸腔积液、肺水肿、支气管哮喘、左心衰竭、气胸等;呕吐
见于气管内异物、慢性咽炎、哮喘、百日咳等。咯血
见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石等。哮鸣音
见于各种哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。6、发病与年龄:
疾病的发生与性别和年龄有一定的关系。如异物吸入或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因:长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张症,对男性40以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌。
六、咳嗽的检查
(一)一般检查常规检查
体温、脉搏、呼吸、血压皮肤、粘膜、口唇发绀
重症哮喘、心功能不全浅表淋巴结:颈部和锁骨上淋巴结肿大见于肺结核、鼻咽癌和肺癌的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。咽喉部:咽充血、扁桃体肿大多为咽及扁桃体疾病。杵状指、趾:提示肺脓肿、支气管扩张等。心肺检查:肺部干性或湿性罗音,提示支气管、肺部疾病;心脏增大、心脏杂音、心力衰竭,提示心脏疾病;呼吸困难、哮鸣音者,提示支气管哮喘。
(二)诊断性检查血常规:白细胞升高见于呼吸道感染性疾病,嗜酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺浸润和过敏性肺炎。胸部X线检查:对咳嗽患者常规做胸部X透视或摄片检查,有助于确定肺部病变的部位、范围、形态和性质。特殊检查:根据病情可做胸部CT、核磁共振和纤维支气管镜检查。痰液检查:显微镜:如见中性粒细胞及脓细胞,多为支气管扩张、肺脓肿;如见嗜酸粒细胞,见于支气管哮喘;如见淋巴细胞,见于肺结核;如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔虫卵等,有助于相应疾病的诊断。细菌学(涂片、培养、动物接种等)发现致病菌,有助于感染性疾病的诊断。病理学:找到癌细胞有助于肺癌的诊断。3、慢性支气管炎
咳嗽,咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续两年或以上,并排除其它心、肺疾患。可因大气污染,吸烟、感染等对支气管粘膜造成损伤引起支气管粘膜充血,水肿,粘液积聚,引起咳嗽,支气管痉挛。多见于老年人。4、肺结核
低热、乏力、盗汗、食少、咳嗽、痰多或干咳、咯血等。症状不具典型性和特异性,容易误诊、漏诊。凡感冒发热、咳嗽、乏力、食欲不振者,经用抗病毒及抗生素药物一周以上,不见明显好转,或是用药后发烧基本消失,其它症状(特别是咳嗽吐痰、疲乏食少)依旧时,应作胸部X片检查、痰培养或结核抗体检测。5、慢性阻塞性肺疾病
“慢阻肺”定义为:具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。其主要特征是慢性进行性气流阻塞。包括粘膜纤毛功能失调、气道结构改变、气道炎症,气道阻塞等诸多病理生理改变。慢性阻塞性肺疾病表现为:慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、呼吸因难,晚期有体重下降、食欲减退及精神症状。主要症状为呼吸困难和进行性心肺功能下降,最终导致死亡。它是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。第二节呼吸困难
一、影响人体气体交换的主要因素气体交换活动是肺与呼吸道、心脏与血液循环、呼吸肌与神经调节等共同配合协调的结果。呼吸道:包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管,呼吸道的管壁内有骨或软骨支持以保证气流的畅通。肺:由支气管反复分支及其末端形成的肺泡共同构成,气体交换在肺泡周围的毛细血管中的血液里进行。呼吸肌:受大脑皮质支配及各种神经反射的调节。心脏血液:携带氧气的血液,在心脏的推动下,流经全身供氧化过程所需,代谢产物CO2再经过血液循环运送到肺,然后经呼吸道呼出体外。
三、呼吸困难的常见病因
1、呼吸系统疾病
(1)气道阻塞:炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;(2)肺部疾病:肺炎、结核、脓肿、水肿、瘀血、肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等;2、循环系统疾病:常见于各种心脏病所致的左心和(或)右心衰竭、心包疾病引起的心包积液、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3、血液性疾病:常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
4、呼吸肌运动障碍
a、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病:如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、胸膜粘连、结核、外伤等b、神经肌肉疾病:如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等;c、膈运动障碍:如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
5、呼吸中枢功能障碍
a、各种中毒:如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。b、神经精神性疾病:
颅脑疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等引起呼吸中枢功能障碍和精神因素如癔病所致的呼吸困难。(2)呼气性呼吸困难:主要是肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。表现为呼气费力、呼气延长而缓慢,常伴有呼气期哮鸣音,腹肌参与呼吸动作。(3)混合性呼吸困难:主要是肺有效呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。表现为吸气呼气均感费力、呼吸频率增快、深度变浅,可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。
2、心源性呼吸困难
有心脏病史,因病情加重,主要是左心和(或)右心衰竭引起。表现为混合性呼吸困难,少尿及水肿等。两肺底部或全肺可出现中、小湿罗音,并随体位而变化。呼吸困难的出现或加重与活动或体位有关;
一般卧位及夜间明显,坐位或立位时减轻,当病情较重时,被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。
左心衰竭时呼吸困难更为严重。
3、中毒性呼吸困难
a、代谢性酸中毒如尿毒症等由于血中代谢产物增多,刺激神经感受器或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为:出现深长而规律的呼吸,可伴有鼾音,称为酸中毒大呼吸。呼吸有氨气味、烂苹果味等伴随症状。b、药物中毒
如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药,抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为:呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或间停呼吸。
c、化学毒物中毒因机体缺氧引起呼吸困难,严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。常见于一氧化碳、亚硝酸盐、苯胺类中毒和氰化物中毒。发生机制为:前三种使血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧;氰化物中毒时,影响细胞呼吸作用,导致组织缺氧引起呼吸困难。
4、血源性呼吸困难
由于红细胞携氧量减少,血氧含量降低而出现代偿性呼吸困难。
表现为呼吸浅,心率快,尤以活动后加剧。大出血或休克时,因缺氧和血压下降,刺激呼吸中枢,也可使呼吸加快而引起呼吸困难。
5、神经精神性与胸壁肌病性呼吸困难:a、神经性呼吸困难由于颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢。表现为呼吸变为慢而深,并常伴有异常的呼吸节律,如抽泣样吸气、吸气突然停止等。常见于颅脑疾患,如脑出血、外伤、肿瘤、炎症等。b、精神性呼吸困难多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致,严重时也可出现意识障碍。主要表现为呼吸频率快而浅,呼吸短促,伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。常见于癔症患者,还有些焦虑或抑郁的病人,
c、胸壁肌病性呼吸困难胸壁肌肉粘连增厚,肋骨骨折导致胸壁软化,重症肌无力等导致肺膨胀受阻或支配呼吸肌神经功能障碍,降低了肺的正常通气能力,也可有呼吸困难发作。
五、呼吸困难的诊断
(一)采集病史
1、起病急缓:
突然发生的呼吸困难见于喉、气管内异物及过敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自发性气胸;缓慢发生的呼吸困难见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心力衰竭等。2、既往病史:心、肺和肾脏病史、哮喘发作史、粉尘和异物吸入史、过敏史、大量失血史以及服药史等,对鉴别诊断可提供线索。
3、伴随症状高热
应注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、心包炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿及中枢神经系统病变;一侧胸痛
见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、心肌梗死、支气管肺癌等。咳嗽、咳痰或咯血
考虑支气管、肺部疾病或心力衰竭;伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。哮鸣或窒息多见于支气管哮喘、心源性哮喘;突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
(二)体格检查
体温升高
常
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