胰岛素及类似物临床应用课件

胰岛素及类似物的应用沈玉燕糖尿病流行病学根据中国糖尿病协会最新调查发现，中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病人接近一个亿，中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，而且超越印度成为“糖尿病第一大国”。

糖尿病的治疗饮食药物运动糖尿病教育糖尿病监测√√胰岛素的结构胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素不同物种的胰岛素，有不同的氨基酸序列胰岛素的分泌细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的Ca++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动通过胞泌作用，释放入血液基础分泌量：24U/24h，进餐刺激：24U/24h生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流胰岛素的代谢与分解结合：

常规胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素受体结合

——这种结合可使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期：4-5分钟清除：

主要在肝脏和肾脏清除；经肝脏的胰岛素约40%被摄取并被代谢分解

——肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2药用胰岛素种类

动物胰岛素

猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素

半生物合成人胰岛素 人胰岛素胰岛素类似物一、按来源和结构分类人胰岛素的特点

与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致以酵母细胞为宿主基因合成

免疫原性最低

副反应最低

用量少：动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少15％－30％

安全:不具有动物传媒感染的危险性短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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N预混人胰岛素1双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R预混人胰岛素2双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®50R2、优泌林/乐优泌林®系列:优泌林®

优泌林®N优泌林®70/30优泌乐®系列：优泌乐®优泌乐®25生产厂：LillyFranceS.A.S分装厂：礼来苏州制药有限公司超长效胰岛素类似物甘精胰岛素:

长秀霖（廿李药业有限公司）来得时（法国赛诺菲―安万特公司）诺和平（诺和诺德）胰岛素的储存避免日晒2-8°冷藏不要冰冻胰岛素的携带

避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡需准备备用的胰岛素乘飞机时，不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带胰岛素使用适应证

——几乎所有糖尿病1型糖尿病2型糖尿病 口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能异常妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）

继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,

慢性钙化性胰腺炎等等）胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应胰岛素初始剂量的确定与分配初始量：每日18～24单位三餐前剂量分配：早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量：4～8u，或空腹血糖数（mmol/L），或体重（kg）÷10占全日总剂量20%以内，一般不超过20单位种类：宜用短效胰岛素，初始剂量宜小

——据具体病情估计，做到个体化治疗方案的调整（一）依据：主要是血糖一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其他时间点监测频率：1/日～2/周～1/周～1/2周～1/月调整频率：酌情2/周～1/周～1/2周～1/月调整幅度：每次调整2～6单位，全日调整<20单位减量幅度：<增量幅度一般不同时调整三餐前剂量：除非全日血糖控制均很差全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40单位1型糖尿病的治疗高度个体化开始时剂量：0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意1型糖尿病的治疗注意事项1.初始从小剂量开始，调整期间外出需随时携带含糖食品2.注意夜间低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低波动大时，可考虑加用口服药4.

运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.

感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖7.应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素基础＋餐前強化治疗：每日注射4次诺和灵®

R(瓶装，笔芯，特充)或诺和锐®

（特充）诺和灵®

N(瓶装，笔芯，特充)诺和灵®

R或诺和锐®

20-45%早餐前30分钟诺和灵®

R或诺和锐®

20-30%午餐前30分钟诺和灵®

R或诺和锐®

20-30%晚餐前30分钟诺和灵®

N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数。治疗方案(一)预混型胰岛素类似物（诺和锐®

30特充®）预混型人胰岛素(诺和灵®

30R或诺和灵®

50R）治疗方案(二)诺和锐®30特充®=1/2日剂量早餐前0－10分钟注射诺和锐®30特充®=1/2日剂量晚餐前0－10分钟注射诺和灵®

30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵®

30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分预混型常规治疗：每日注射两次2型糖尿病治疗的适应证饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效）发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素胰岛素治疗的积极作用补充胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对-细胞的毒性作用口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前1次NPH：FPG↓，白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药：改善晚餐后血糖每日>2次胰岛素注射,可停胰岛素促分泌剂与口服制剂的联合应用：补充治疗口服降糖药加基础胰岛素使用Basal+口服药中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)

睡前预混胰岛素70/30晚餐前长效重组人胰岛素（

Glargine）睡前根据FPG调整

FPG>7.84u6.7<FPG<7.82u达标：FPG<6.7mmol/L口服降糖药联合睡前NPH

起始剂量：NPH6—8U每3—4天:增加1—2UFPG:4.4—6.8mmol/LFPG正常，晚餐后血糖仍高:早餐前使用NPHNPH用量估计

空腹平均血糖（mmol/L)1单位/1mmol/L空腹血糖体重（公斤）除以10胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变早餐前或晚餐前0.1-0.2U/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵®N)开始

诺和灵®

N(中效)(特充、瓶装,笔芯)2型糖尿病胰岛素补充治疗（一）2型糖尿病胰岛素补充治疗（二）

继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变从早餐前或晚餐前0.1-0.2U/公斤体重预混胰岛素(如诺和灵®30R或50R)开始

诺和灵®

30R或50R（特充、诺和笔芯）

必要时，每3-4天增加剂量2-4单位为了维持良好的血糖控制（即空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L），所需的胰岛素日剂量大于30-36单位时，可考虑停用口服降糖药物治疗，采用胰岛素替代治疗。2型糖尿病胰岛素补充治疗（三）补充疗法治疗2型糖尿病的评价口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH)无需住院治疗小剂量血浆胰岛素水平升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖需要更严格的控制口服降糖药使用禁忌证或不能耐受口服药治疗严重并发症

替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法：R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N 四次注射法：R，R，R，N或诺和锐＋N，诺和锐，诺和锐，诺和锐＋N基础胰岛素作用

抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素用量估计1型糖尿病0.5～1U/kg/日2型糖尿病>1U/kg/日短效胰岛素治疗的问题皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差临床需要起效更快的胰岛素制剂——速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-诺和锐

常规胰岛素为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢基因重组技术将胰岛素B链第28位（容易聚合的关键部位）氨基酸（B28：脯氨酸）进行替换其表现出单体胰岛素的特性---与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快，作用时间短常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织速效胰岛素类似物的优点有效降低餐后1小时和2小时血糖更好降低HbA1c低血糖发生较少更灵活的生活方式使用胰岛素泵：较普通胰岛素更有效控制血糖预混速效胰岛素类似物将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物预混，分别补充餐时胰岛素和基础胰岛素保持速效胰岛素类似物起效快的特点