小儿遗尿课件

儿童原发性遗尿的综合治疗

【遗尿症定义]：遗尿俗称尿床，是一种不随意的排尿。美国精神心理学会的标准是指≥5岁儿童，仍不能从睡眠中醒来控制排尿而发生无意识的排尿行为，每周至少2夜，并持续3个月。WHO制定的标准为≥5岁儿童，每月至少有1夜尿床，持续至少3个月。我国目前多采用前者为标准。【遗尿症的分类】1.按起病时间分可分为：原发性（PNE）和继发性（SNE）。PNE是指尿床从婴儿期延续而来，从未有过6个月以上不尿床。且不伴有器质性疾病和其他泌尿系统疾病。SNE是指有过6个月以上的不尿床期后又出现尿床。2.按遗尿时间及轻重可分为：夜间遗尿症：只在夜间遗尿；日间遗尿症：只在日间（午睡时）遗尿；混合性遗尿症：日间夜间都有遗尿；单纯性遗尿症(MNE)：仅在夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常者；复杂性遗尿症（CNE）：日间和夜间均有症状，并伴有泌尿、神经系统解剖或功能异常者。

临床是以原发性夜间遗尿多见。男孩多于女孩。男女比例大约为2:1.发病年龄高发于5~12岁儿童。【病因及发病机制】1.遗传：有明显的家族史。丹麦基因研究中心研究发现遗尿基因在第13号染色体上。2.膀胱容量小：膀胱容量=【年龄（yr）+2]×30(ml).如果＜正常值的50%即为小膀胱。3.睡眠障碍：睡眠过深，难以唤醒。4.夜间尿量增加：抗利尿激素（ADH）分泌减少及其对此不敏感；5.行为心理因素：强烈的应急因素，如父母离异或死亡等。而且遗尿患儿多伴有多动症、自卑等行为心理异常。[PNE的诊断]

（一）采集病史1.发病年龄：分清原发和继发；2.发生遗尿的时间：日间、夜间以及发生的频率；3.相关症状及体征：有无大便失禁？多饮、尿频？如伴随这些症状多为继发性；4.有无其他病史：如尿路感染；5.典型的液体摄入，了解有无夜间过量饮水；6.遗尿对患儿影响及父母对遗尿的态度；7.家族史：父母是否有遗尿？（二）体格检查：1.生长发育情况：原发性遗尿一般无影响；2.腹部检查：腹部有无肿块，是否可触及膀胱、便秘的粪块提示遗尿原因；3.生殖器检查：是否有龟头炎、尿道炎、异物、外伤等提示遗尿原因；4.观察排尿的尿流特征：5.触诊脊柱：有无脊髓膨出？6.神经系统：【辅助检查】1.尿液检查：尿比重、常规、尿培养等，以排除尿路感染、糖尿病及尿崩症。2.X线片：腰骶椎正位，以了解有无脊柱裂。3.B超：以了解膀胱的容量大小。4.尿流动力学检查5.必要时腰骶椎MRI：有无脊髓膜膨出。总之，在诊断遗尿症时，必须仔细询问病史、详细的体格检查及必要的辅助检查，必须排除器质性疾病。【PNE的治疗】PNE的治疗强调综合治疗，包括生活管理、行为治疗和药物治疗三个方面。1.生活管理对患儿及其父母进行教育，适当调整生活制度。包括5条：（1.）.严格清洗外阴、包皮，清除局部感染；（2).白天多饮水，有尿意时适当憋尿10~30分钟；（3）.调整饮食结构，多吃富含蛋白质的食物，不吃凉性和利尿性食物；（4）.晚餐后严格控水，下午6点钟以后不吃酸甜类的水果和饮料。（2）.奥昔布宁（尿多灵）为抗胆碱能药物。作用机理：抗痉挛作用，可解除膀胱逼尿肌无抑制收缩，对尿频尿急膀胱功能障碍者有显效。通常与DDVAP联用。

②.使用方法：2.5mg/次，bid.③.注意事项：有抗胆碱样副反应：口干、便秘、恶心、面红等。5岁以下禁用。

（3）.氯酯醒（遗尿丁）：为中枢兴奋剂.①.作用机理：主要作用于大脑皮质，能促进脑细胞的氧化还原，调节神经细胞的代谢，增加对糖类的利用对受抑制的中枢神经有兴奋作用，有利于唤醒。临床多用于外伤性昏迷、新生儿缺氧缺血症、小儿遗尿、一氧化碳中毒等。②使用方法：儿童0.01g/次，tid.③、注意事项：作用缓慢，需反复应用有兴奋、失眠、倦怠、血管痛、头痛、血压波动等不良反应。精神过度兴奋或椎体外系症状患儿忌用。高血压患儿慎用。①单纯药物DDAVP治疗：遗尿小于3次/周；功能性膀胱容量大（8ml/kg）；遗尿时间在4Am以后;曾经出现过自行起床排尿。疗程：3~6个月。方法：7~8岁儿童：0.1mg,qn.×3~6m。8岁以上儿童：0.2mg,qn.×3~6m。逐渐减量：减量原则为每2~4周减掉0.05mg。减到最小量后，改为qon.

①（5）.治疗方法的选择及疗程：

②综合治疗：遗尿频繁（大于10次/周）；年龄≥8岁；总智商＞80；无行为问题（多动、注意力不集中）；不适用于遗尿＜3次/周。方法：联合用药在（DDVAP+奥昔布林+阿米替林+行为治疗）DDVAP：0.1~0.2mg,qn；奥昔布宁：0.1~0.3mg/kg.d.qn.；阿米替林：7~10岁:8~12mg,qn；10~14岁：12.5~25mg,qn.疗程：持续治疗12周→逐步减量（阶梯式减量1~2月）→停药。

阶梯式减量分四个阶段：第一阶段（2~4周）：阿米替林减量一半直至停药，DDVAP和奥昔布宁继续按原量服用；第二阶段（2~4周）：奥西布宁减量一半直至停药，DDVAP继续原量服用第三阶段：DDVAP减量：减量原则为每2~4周减掉0.05mg，从每晚0.2mg减至0.15mg,qn.服用2~4周后改为0.1mg,qn.服用2~4周；最后改为0.1mg,qon,服用2~4周直至停药。复发的治疗药物复发遗尿次数>1次/周：生理-心理治疗遗尿次数≤1次/周：膀胱功能训练