保险基础知识培训教材

保险基础知识风险

保险产生的前提条件——风险

无风险就无保险，风险与保险之间存在着内在的必然联系，风险的客观存在是保险产生和发展的自然基础。因此要弄清楚保险是什么，首先就必须弄清楚风险是什么，如何管理风险，什么样的风险可以向保险公司转嫁。前提条件：风险的客观存在物质条件：剩余产品的出现技术条件：概率论与大数法则的出现保险产生和发展的条件风险的概念及构成要素

一般而言，风险与不确定性有关，若某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，即可认为该事件存在风险。在保险领域，风险特指和损失有关的不确定性，包括发生与否的不确定，发生时间的不确定和导致结果的不确定。风险因素：会影响某一特定风险事故的发生，或发生的可能性、或损失程度的原因或条件。风险事故：造成人身伤害或财产损失的偶发事件，是导致损失的直接的或外在的原因。损失：非故意的、非预期的、非计划的经济价值的减少。风险构成要素引发或增加导致风险的分类

按风险的产生环境分类按风险的性质分类按风险的对象分类按风险产生的原因分类静态风险动态风险纯粹风险投机风险财产风险责任风险信用风险人身风险自然风险社会风险政治风险经济风险风险管理

控制型风险管理回避风险（担心飞机出事，不坐飞机）预防风险(担心被盗，安装防盗装置)分散风险抑制风险财务型风险管理自留风险(主动自留、被动自留）转移风险（非保险转移、保险转移）可保风险

保险在风险管理中占有重要地位，但是否任何风险都可以向保险人投保呢？可保风险：指可被保险公司接受的风险，或可以向保险公司转嫁的风险。风险不是投机的风险必须是偶然的风险必须是意外的风险必须是大量标的均有遭受损失的可能性风险应有发生重大损失的可能性风险所产生的损失必须是可以衡量的可保风险的条件保险概述

保险的概念商业保险指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。社会保险指在既定社会政策的指导下,由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金,用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。

保险的特征保险一种民事法律关系一种有效的风险管理手段一种有计划的财务安排互助性科学性商品性经济性法律性保险的的分类类按保险标的财产保险人身保险按实施方式强制保险自愿保险按承保方式原保险再保险共同保险重复保险财产保保险-以财产产及其其有关关利益益为保保险标标的的的保险险财产损失保险-以各类有形财产为保险标的包括：企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。责任保险-以被保险人对第三者的财产损失或人身伤害依照法律应负的赔偿责任为保险标的包括：公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险和职业责任保险等。信用保险-以各种信用行为为保险标的包括：一般商业信用保险、出口信用保险、合同保证保险、产品保证保险和忠诚保证保险等。人身保保险-以人的的寿命命和身身体为为保险险标的的的保保险人寿保险-以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为给付保险金条件的一种人身保险包括：定期寿险、终身寿险、两全寿险、年金保险、投资连结保险、分红寿险和万能寿险等。健康保险-以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险包括：医疗保险、疾病保险和收入补偿保险等。意外伤害保险-以被保险人的身体为保险标的，以意外伤害而致被保险人身故或残疾为给付保险金条件的一种人身保险包括：普通意外伤害保险、特定意外伤害保险等。保险市市场经经营主主体经营主体保险公司人身险公司人寿保险公司养老保险公司健康保险公司财产险公司财产保险公司信用保险公司农业保险公司保险中介保险代理保险经纪保险公估可经营营短期期意外外险和和健康康险保险的的功能能保险保障功能保障功能是保险业的立业之基，最能体现保险业的特色和核心竞争力。保险保障功能具体表现为财产保险的补偿功能和人身保险的给付功能。资金融通功能是指保险公司将保险资金中的闲置部分重新投入到社会再生产过程中所发挥的金融中介作用。社会管理功能保险的社会管理功能不同于国家对社会的直接管理，而是通过保险内在的特性，促进经济社会的协调以及社会各领域的正常运转和有序发展。包括社会风险管理、社会关系管理、社会信用管理。保险合合同保险合合同的的概念念及要要素《中华人人民共共和国国保险险法》第十条条规定定：““保险险合同同是投投保人人与保保险人人约定定保险险权利利义务务关系系的协协议。。”保险合同要素主体当事人保险人投保人关系人被保险人受益人客体保险利益是与保保险人人订立立保险险合同同并负负有交交付保保险费费义务务的保保险合合同的的另一一方当事人人。指经营营保险险业务务，与与投保保人订订立保保险合合同，，享有有收取取保险险费的的权利利，并并对被被保险险人承承担损损失赔赔偿或或给付付保险险金义义务的的保险险合同同的一一方当事人。。指其财产或或者人身身受保险险合同保保障，享享有保险险金请求求权的人人。指人身保险险合同中中由被保保险人或或者投保保人指定定的享有有保险金金请求权权的人，，投保人人、被保保险人可可以为受受益人。。保险合同同中，客客体不是保险险标的本本身，而而是投保保人对保保险标的的所具有有的法律律上承认认的利益益，即保保险利益。而保险标标的则是是保险利利益的载体。保险合同同基本事事项保险合同同的内容容以保险险条款的的形式来来表现。。其内容容至少包包括：(1)保保险合同同当事人人和关系系人的名名称和住住所；(2)保保险标的的；(3)保保险责任任和责任任免除(一般都都在保险险条款中中一一列列举)；；(4)保保险期间间和保险险责任开开始时间间；（保险责任任的开始始时间可可能与保保险期间间一致）(5)保险价值值；(6)保险金额额；（保险人承承担赔偿偿或者给给付保险险金责任任的最高高限额）(7)保险费及及支付办法；(8)保险金赔赔偿或给给付办法法；(9)违约责任任及争议议处理；(10)订立合同同的时间。保险合同同的特征征有偿合同同保险合同同保障性合合同有条件的的双务合合同附合合同同射幸合同同最大诚信信合同保险合同同的分类类按合同性质补偿性保险合同给付性保险合同按保险价值定值保险合同不定值保险合同按保险标的财产保险合同人身保险合同按承保方式原保险合同再保险合同按承担风险责任单一风险合同综合风险合同一切险合同按保险金额与保险价值对比关系足额保险合同不足额保险合同超额保险合同保险原则则保险原则则最大诚信原则损失补偿原则有利于被保险人和受益人解释原则近因原则保险利益原则最大诚信信原则在保险合同同关系中中对当事事人诚信信的要求求比一般般民事活活动更严严格，要要求当事事人具有有“最大大诚信””。保险险合同是是最大诚诚信合同同。最大大诚信的的含义是是指当事事人真诚诚地向对对方充分分而准确确地告知知有关保保险的所所有重要要事实，，不允许许存在任任何虚假假、欺骗骗、隐瞒瞒行为。。而且不不仅在保保险合同同订立时时要遵守守此项原原则，在在整个合合同有效效期间和和履行合合同过程程中也都都要求当当事人具具有“最最大诚信信”。原因：1、保险经营中信信息的不对称性性2、保险合同的附附合性与与射幸性性最大诚信信原则的的内容：：1、如实告告知和明明确说明明2、保证3、弃权与与禁止反反言最大诚信信原则《中华人民民共和国国保险法法》：第十五条除本本法另有有规定或或者保险险合同另另有约定定外，保险合同同成立后后，投保保人可以以解除合合同，保保险人不不得解除除合同。第十六条订立立保险合合同，保保险人就就保险标标的或者者被保险险人的有有关情况况提出询询问的，，投保人人应当如如实告知知。投保人故故意或者者因重大大过失未未履行前前款规定定的如实实告知义义务，足足以影响响保险人人决定是是否同意意承保或或者提高高保险费费率的，，保险人人有权解解除合同同。前款规定定的合同同解除权权，自保险人人知道有有解除事事由之日日起，超超过三十十日不行行使而消消灭。自合同成立立之日起起超过二二年的，，保险人人不得解解除合同同；发生保保险事故故的，保保险人应应当承担担赔偿或或者给付付保险金金的责任任。投保人故故意不履履行如实实告知义义务的，，保险人人对于合合同解除除前发生生的保险险事故，，不承担担赔偿或或者给付付保险金金的责任任，并不不退还保保险费。。投保人因因重大过过失未履履行如实实告知义义务，对对保险事事故的发发生有严严重影响响的，保保险人对对于合同同解除前前发生的的保险事事故，不不承担赔赔偿或者者给付保保险金的的责任，，但应当当退还保保险费。。保险人在在合同订订立时已已经知道道投保人人未如实实告知的的情况的的，保险险人不得得解除合合同；发生保保险事故故的，保保险人应应当承担担赔偿或或者给付付保险金金的责任任。保险利益益原则保险利益是指指投保人人对保险险标的所所具有的的法律上上的利益益。是保险合同同是否有有效的必要条件件。具备三个个条件：：保险利益必须须是合法法的利益、必必须是经济利益、必必须是确定的的利益。意义：划清保险险与赌博博的界限、防止道德德风险的的发生、界定保险险人承担担赔偿或或给付责责任的最最高限额。《中华人民民共和国国保险法法》：第十二条人身身保险的的投保人人在保险险合同订订立时，，对被保保险人应应当具有有保险利利益。财产保险的被被保险人人在保险险事故发发生时，，对保险险标的应应当具有有保险利利益。第三十一一条投投保人对对下列人人员具有有保险利利益：（一）本本人；（二）配配偶、子子女、父父母；（三）前前项以外外与投保保人有抚抚养、赡赡养或者者扶养关关系的家家庭其他他成员、、近亲属属；（四）与与投保人人有劳动动关系的的劳动者者。除前款规定外外，被保险人人同意投保人人为其订立合合同的，视为为投保人对被被保险人具有有保险利益。人身保险概述述人身保险相关关概念—人寿保险定期寿险

以死亡亡为给付保险险金条件,且保险期限为为固定年限的的人寿保险。终身寿险

以死亡亡为给付保险险金条件,且保险期限为为终身的人寿寿保险。两全保险

以在保保险期间内死死亡或生存至至保险期满为为给付保险金金条件的人寿寿保险。年金保险

以生存存为给付保险险金条件,按约定分期给给付生存保险险金,且分期给付生生存保险金的的间隔通常不不超过一年(含一年)的人寿保险。。分红保险

保险公公司将其实际际经营成果优优于定价假设设的盈余,按一定比例向向投保人进行行分配的一种种人寿保险。。万能保险

一种缴缴费灵活、保保额可调整、、非约束性的的人寿保险，，相当于一个个定额（或递递减）的定期期保险与一个个递增的累积积基金相结合合而构成的保保险。通常有保底底收益。投资连结保险包包含保险保障障功能并至少少在一个投资资账户拥有一一定资产价值值的人身保险险。现金价值保单现金价值是投投保人在解除除寿险合同或或合同失效时时，保险人将将投保人所缴缴保险费的本本利和，在扣扣除已承担的的风险费用，，并提存必要要的责任准备备金之后，向向投保人退还还保险费。人身保险相关关概念—健康保险医疗保险以保险合同约定定的医疗行为为的发生为给给付保险金条条件，为被保保险人接受诊诊疗期间的医医疗费用支出出提供保障的的保险。医疗保险常用用条款：免赔赔额条款、比比例给付条款款医疗费用补偿原则则

在医疗费费用保险中，，被保险人通通过社保和商商业保险（包包括本保险））所获得的医医疗费用补偿偿金额总和以以被保险人实实际支出的医医疗费用金额额为限。疾病保险以保险合同约定定的疾病的发发生为给付保保险金条件的的保险。某些特殊的疾疾病往往给病病人带来的是是高额的费用用支出，如恶性肿瘤瘤、急性心肌肌梗塞、脑中中风后遗症、、重大器官移移植等，构成成重大疾病保保险。失能收入损失失保险以因保险合同同约定的疾病病或者意外伤伤害导致工作作能力丧失为为给付保险金金条件，为被被保险人在一一定时期内收收入减少或者者中断提供保保障的保险。护理保险以因保险合同同约定的日常常生活能力障障碍引发护理理需要为给付付保险金条件件，为被保险险人的护理支支出提供保障障的保险。人身保险相关关概念—意外伤害保险险人身意外伤害害保险以意外伤害而致致身故或残疾疾为给付保险金条件的的人身保险。。三个条件1、必须有客观的意外外事故发生，，且事故原因因是意外的、、偶然的、不不可预见的。。2、被保险人必须有因客观观事故造成死死亡或残疾的的结果。3、意外事故的发生和和被保险人遭遭受人身伤亡亡的结果之间间存在着内在在的、必然的的联系。按保险风险分分类1、普通意外伤伤害保险普通意外伤害害保险所承保保的危险是在在保险期限内内发生的各种种意外伤害。2、特定意外伤伤害保险以特定时间、、特定地点或或特定原因发发生的意外伤伤害为保险风风险的人身意意外伤害保险。按期限分类1、一年期2、极短期3、长期人身保险核保保人身险核保概概述在人身保险中，，保险人必须须对投保的保保险标的（即即人的生命或或身体）风险险加以审核、、筛选、分类类，以决定是是否接受投保保，承保的条条件如何，采采用何种费率率，以使同风风险类别的个个体危险达到到一致（同质质化），从而而维护保费的的公平合理，，这一危险选选择的过程叫叫核保。核保的必要性性：1、核保是保单公平价价格的需求2、核保是解决客户逆逆向选择的有有效办法（反保险险欺诈）3、核保是保险公司竞竞争的需要销售人员投保单体检调查问卷契约调查核保信息来源源人身险核保风风险因素评估估健康因素年龄性别体格健康状况（既往病史、现病史）家族史精神、心理状态非健康因素职业生活习惯生活环境财务状况投保动机投保方式人身险核保结结论标准体承保加费承保除外责任承保保延期承保降额承保缩期承保拒保人身保险理赔赔人身险理赔概概述保险理赔，是指在在保险标的发发生保险事故故而使被保险险人财产受到到损失或人身身生命受到损损害时，或保保单约定的其其它保险事故故出险而需要要给付保险金金时，保险公公司根据合同同规定，履行行赔偿或给付付责任的行为。被保险人或受益人获得得人身险保障障和实现其保保险权益的必必经途径保险人履行保保险合同义务务的具体体现现寿险经营品质质的具体体现现理赔原则：重合同，守信用坚持实事求是是主动，迅速，，准确，合理人身险理赔内内容1、通常意义上上的身故、残残疾、重大疾疾病、医疗、特定定疾病之保险金给付2、因发生保险险事故而返还还保费3、因适用责任任免除事由而而退还保单现现金价值4、因解除保险险合同而退还还保费5、豁免保费人身险理赔功功能实现保障规范经营强化品牌保障功能是寿寿险最本质的的功能回顾并检验条条款规范化回顾并检验业业务员品质回顾并检验新新契约作业与与核保等环节节管理水平相关数据统计计分析、反馈馈提示以合理、便捷捷服务应得社社会信赖人身险理赔流流程报案提交理赔申请请立案受理审核理算结案付款调查调查客户保险公司人身险理赔流流程-提交理赔申请请申请项目应备的基本材料文件或单证名称住院津贴2、3、4、5、（6）、13、15保险合同理赔申请书门诊病历或急诊病历出院小结/住院病历医疗费用收据原件、费用清单（津贴型可提供复印件）意外事故证明鉴定报告重大疾病相关证明（组织病理、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果资料）死亡证明殡葬/火化证明户籍注销证明宣告死亡判决书被保险人有效身份证件受益人有效身份证件、与被保险人的关系证明受益人账户复印件（选择转账）注：（6）仅针对意外需提供住院医疗2、3、4、5、（6）、13、15门诊医疗2、3、5、（6）、13、15重大疾病1、2、3、4、8、13、15疾病残疾1、2、3、4、7、13、15疾病身故1、2、3、4、9、10、11、14、15意外伤害残疾1、2、3、4、6、7、13、15意外伤害身故1、2、6、9、10、11、14、15宣告死亡1、2、11、12、14、15人身险理赔流流程-提交理赔申请请关于身份证件件1、身份核实2、反洗钱要求求在受益人请求求保险公司赔赔偿或者给付付保险金时，，如果金额为为人民币1万元以上或者者外币等值1000美元以上，保保险公司应当当核对受益人人的有效身份份证件或者其其他身份证明明文件，确认认被保险人与与受益人之间间的关系，登登记受益人身身份基本信息息，并留存有有效身份证件件或者其他身身份证明文件件的复印件或或影印件。关于理赔申请请诉讼时效《中华人民共和和国保险法》：第二十六条人寿保险险以外的其他他保险的被保保险人或者受受益人，向保保险人请求赔赔偿或者给付付保险金的诉诉讼时效期间间为二年，自自其知道或者者应当知道保保险事故发生生之日起计算算。人寿保险的被被保险人或者者受益人向保保险人请求给给付保险金的的诉讼时效期期间为五年，，自其知道或或者应当知道道保险事故发发生之日起计计算。人身险理赔流流程-医疗调查《医疗机构病历管理理规定（2013年版）》：保险机构因商业保保险审核等需需要，提出审审核、查阅或或者复制病历历资料要求的的,还应当提供保保险合同复印印件、患者本本人或者其代代理人同意的的法定证明材材料;患者死亡的，，应当提供保保险合同复印印件、死亡患患者法定继承承人或者其代代理人同意的的法定证明材材料。合同或或者法律另有有规定的除外外。医疗机构可以为申申请人复制门门（急）诊病病历和住院病病历中的体温温单、医嘱单单、住院志（（入院记录））、手术同意意书、麻醉同同意书、麻醉醉记录、手术术记录、病重重（病危）患患者护理记录录、出院记录录、输血治疗疗知情同意书书、特殊检查查（特殊治疗疗）同意书、、病理报告、、检验报告等等辅助检查报报告单、医学学影像检查资资料等病历资资料。医疗机构复制病历历资料，可以以按照规定收收取工本费。人身险理赔流流程-医疗险理算条款约定《平安附加住院费用用医疗保险（（A）》：住院费用保险险金:被保险人因疾病病或意外伤害害经医院诊断断必须住院治治疗，对于每每次住院在约约定范围（同签发保险单单分支机构所所在地社会医医疗保险规定定的赔付范围围）内的床位费费和医疗费以以及住院期间间前后各30日内因与该次次住院相同原原因而产生的的门诊费