治疗脑出血的若干重点问题

治疗脑出血的若干重点问题河北医科大学附属石家庄市中医院神经外科吕彦锋第一页，共二十二页。出血后能否搬动过去许多书上讲，发现脑出血后应就地抢救，保持安静，禁止搬动，使一些基层医生理解为:只要搬动，就会导致出血加重。因此，农村相当一部分脑出血患者死于家中，即使在城市也有许多脑出血患者不能得到合理治疗，死于基层医院。第二页，共二十二页。出血后能否搬动随着CT的普及，已使高血压性脑出血的诊断更迅速，准确，对病情的发展规律也有了丰富的经验；显微神经外科，立体定向技术的发展，使高血压性脑出血的外科治疗越来越受重视。所以，需彻底改变观念，一旦发现脑出血，应立即送往有颅脑手术条件的医院，最好能通过脑系专业急救人员。第三页，共二十二页。出血后能否搬动搬动本身并无大妨碍，关健在于运送中能保持呼吸道通畅，最好备有吸痰和吸氧设施。第四页，共二十二页。急救时需注意什么保持呼吸道通畅将头抬高30度，偏向一侧，如昏迷病人可托起下颌松开衣扣，腰带，随时吸出口腔内的分泌物或呕吐物，适当吸氧，防止呼吸道阻塞和窒息，必要时气管插管或切开。转运中这一点非常重要。2、稳定和控制血压KPa，或略高于平时血压水平。第五页，共二十二页。急救时输甘露醇吗就目前情况看，只要怀疑脑出血时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅术后除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇，以防颅内压降低，血肿压迫作用减轻，造成再出血。有条件者，最好在颅内压监测下，调整用药。第六页，共二十二页。脑出血内科与外科治疗区别国内外统计，高血压脑出血的内科治疗死亡率为５０％－９０％，外科治疗死亡率为３％－５１％。外科治疗死亡率的悬殊与病例选择等很多因素有关，如手术适应症的掌握，病情轻重，发病距手术时间的长短以及手术方式等。第七页，共二十二页。脑出血内科与外科治疗区别Kanaya一组回顾性研究认为:无明显意识障碍者，内、外科治疗效果都较好；有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者，外科治疗优于内科；深昏迷，双瞳孔散大，生命征衰竭者，内、外科治疗均不理想。随着ＣＴ扫描在临床的广泛应用，已使高血压脑出血的外科治疗越来越受重视。第八页，共二十二页。手术方法有那些锥颅或钻孔血肿清除术手术简单，创伤小，对急性血肿能吸出其液体部分，解除占位效应，或可作为开颅术前急救。对血块已大部溶解的血肿采用此法较好。由于此法清除血肿不彻底，不能较好地解除脑受压，且易造成再出血。出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决问题；本法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行，不主张超早期手术。第九页，共二十二页。手术方法有那些立体定向血肿碎吸术采用高精度脑立体定向仪，CT引导，确定三维立体坐标，进行血肿碎吸。具有定位精确，可对深部，小量血肿碎吸，对脑组织损伤小，局麻手术，适合于不同年龄，易再出血。第十页，共二十二页。手术方法有那些血肿引流，尿激酶溶解术由于穿刺或立体定向碎吸，都存在血块碎吸不全的情况，故溶解术是１、２两种方法的术后治疗。第十一页，共二十二页。手术方法有那些骨瓣或骨窗开颅血肿清除术清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑组织压迫，加之显微外科技术应用，使手术更安全，精细，可以有效地防止急性期发生再出血，脑水肿及血液成份对周围实质的损害，其治疗效果明显优于延缓治疗效果，是脑出血的主要手术方法。术中要求操作精细轻柔，把损伤降低到最低限度，是降低死亡率，术后功能恢复的关健。第十二页，共二十二页。手术方法有那些脑室穿刺引流术脑出血破入脑室者，非手术治疗存活率很低。近年来采用脑室穿刺，缓解梗阻性脑积水所致颅内高压，UK溶解引流获得良好效果，是脑室积血和颅内高压急救的有力措施。第十三页，共二十二页。什么时间手术最好重症脑出血病人主要致死原因是血肿急性膨胀，向周围挤压，引起脑疝及生命中枢受压衰竭。脑出血一般在半小时形成血肿，６－７小时出血停止，以后血肿周围开始水肿，而继发脑水肿较出血本身所致损害更重，导致颅内压渐增高，病人症状随之恶化，故超早期手术（６－７小时内），清除血肿、降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性损害，打破危及生命的恶性循环，取得良好效果。第十四页，共二十二页。影响脑出血的预后因素有那些意识水平与预后意识障碍的程度，ＧＣＳ评分的高低，脑出血后意识状态分级的高低，是临床上手术指征，估计病情及预后的重要指标之一。对发病后即出现意识障碍或其进行性加重者要尽早手术，方可降低死亡率，提高治愈率。血肿量与预后血肿量越大，对脑组织损伤越重，预后越差。因此，幕上＞30ml，幕下＞15ml者均考虑尽早手术，且愈后优于保守。第十五页，共二十二页。影响脑出血的预后因素有那些血肿类型与预后血肿分型较多，本组把幕上出血分为浅表型（外囊，壳核及皮层下），深部型（内囊，基底节区），脑室型；幕下出血分为外侧型（小脑半球），中间型（蚓部和脑干），混合型（蚓部＋小脑半球）。结果表明幕上深部型和脑室型死亡率高，分别为6.3％和16.7％，而表浅型死亡率低；幕下型以中间型和混合型死亡率较高，分别为11.6％和16.7％，而外侧型死亡率低。第十六页，共二十二页。影响脑出血的预后因素有那些中线结构与预后中线移位情况，反应了脑组织受压情况和脑干继发性损害程度，故中线明显移位，尤其＞１０ｍｍ者要紧急手术，清除血肿并减压，降低死亡率。脑积水与预后由于出血造成脑脊液循环障碍，产生急性脑积水，急性重度颅内高压，死亡率较高。第十七页，共二十二页。影响脑出血的预后因素有那些年龄与术前血压与预后年龄愈大，血管本身顺应性越差，一但出血，控制血压难度加大，所以年龄和术前血压水平对决定手术的疗效关系很大。手术时机与预后重症脑出血病人主要死亡原因是血肿急性膨胀向周围挤压引起脑疝和生命中枢受压衰竭，故超早期手术，降低了死亡率和致残率。第十八页，共二十二页。影响脑出血的预后因素有那些并发症与预后并发症增加了治疗难度。及早手术是预防并发症的主要根本措施，故早期预防并发症是保证手术成功的基础。第十九页，共二十二页。预防应注意什么中老年脑出血约90%由高血压所致，且大多在情绪激动时发病，一个人总保持情绪平稳很难，因此，预防关键在于高血压的控制，坚持服用降压药，即使降致正常也不能全部停药，应该摸索一个最小维持量。最好家中备有血压计，经常测量血压。第二十页，共二十二页。预防应注意什么有明确高血压病史者，如在情绪激动，过度用力等体力或脑力紧张活动后，出现头痛，头昏，肢体麻木或活动不利，口齿不清或失语，嘴眼歪斜，恶心，呕吐，意识不清等症状时，应高度怀疑发生脑出血，需迅速呼叫脑系专业救护人员，到有颅脑手术条件的医院就诊。第二十一页，共二十二页。内容梗概治疗脑出血的若干重点问题。因此，农村相当一部分脑出血患者死于家中，即使在城市也有许多脑出血患者不能得到合理治疗，死于基层医院。随着CT的普及，已使高血压性脑出血的诊断更迅速，准确，对病情的发展规律也有了丰富的经验。显微神经外科，立体定向技术的发展，使高血压性脑出血的外科治疗越来越受重视。所以，需彻底改变观念，一旦发现脑出血，应立即送往有颅脑手术条件的医院，最好能通过脑系专业急救人员。将头抬高30度，偏向一侧，如昏迷病人可托起下颌松开衣扣，腰带，随时吸出口腔内的分泌物或呕吐物，适当吸氧，防止呼吸道阻塞和窒息，必要时气管插管或切开。外科治疗死亡率的悬殊与病例选择等很多因素有关，如手术适应症的掌握，病情轻重，发病距手术时间的长短以及手术方式等。随着ＣＴ扫描在临床的广泛应用，已使高血压脑出血的外科治疗越来越受重视。出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易