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文档简介

编号：劳动能力鉴定申请表温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：.书面鉴定申请；.按规定填写的劳动能力鉴定表；.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料；.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；.需要提供的其它材料。注意事项：.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息栏姓名：性别：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：工伤认定部位（伤病情诊断）：证件类型居民身份证口其他口身份证件号码联系电话（手机）：（固话）：联系地址：邮政编码用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮政编码申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择）：口1.初次鉴定；口2.再次鉴定：口3.复查鉴定；口4.因果关系；口5.1日伤复发；口6.护理依赖程度：口7.停工留薪期延长：口8.丧失劳动能力程度口9.配置辅助器具确认，中请配置项目；口10.其他。申请主体（请在口内打J单项选择）□1.用人单位：口2.职工或者其近亲属：口工社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日

劳动能力鉴定（结论）表伤病情介绍及鉴定依据:专家签名：年月日专家组意见：L劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖：a）进食口b）翻身口c）大、小便口d）穿衣、洗漱口e）自主行动口3.配置辅助器具确认经鉴定*4.丧失劳动能力程度经鉴定符合*♦5.其他经鉴定鉴定专家签名及意见：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤

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