肝癌详细分期及分析

综述原发性肝癌的分期方法及比较介绍：20199520－30530－50％（4）。对于进展期、晚期肿瘤和因肝功能原因不能手术的患者，最近也发展出一些新的治疗措施，如经皮酒精注射）经动脉化疗栓塞）等等，对这些治疗措施疗效的评价也正在进行之中。（56诊断水平及治疗水平也不一样，出现了许多不同的肝癌分期方法（5－17）。但是没有一个公认的、最好的分期方法。方向进行展望。原发性肝癌的分期方法：11,于经过多次改进的分期方法，我们参考其最新版本发表时间为标准。1、Okuda分期：OkudaOkuda1985年（7）提出（Table1）。它是目1它更是目前唯一一个提供了未加干预措施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法。其stageⅠ、stageⅡ及stageⅢ期未经治疗平均生存时间分别是8.3、2.0和0.7个月（7）。Okuda评分法一直被广泛地应用，研究表明即便加上各种治疗3mg/dl的标准也过高（18）。因aOkuda评分显得有些过时，难以满足临床需要，这也是目前出现多种分期方法的原因之一。Table1Okuda评分法分值Okuda评分0 1肿瘤大小＜50％肝脏＞50％肝脏腹水无有白蛋白（g/dl）≥3.0＜3.0总胆红素（mg/dl）＜3.0≥3.0StageⅠ：0分stageⅡ：1－2分stageⅢ：3－4分2、Izumi改良分期法：等于1994104例接受手术切除的肝癌患者的生存率及国际抗癌联盟）TNMstagestagestagestageⅣA期预后TNM分期作了改进，纳入血管侵犯等临床病理特征，提出了一个简化的改良分期法（tableStaudacher（19）53名HCCIzumiUICCTNM分期能更好地评估预后。IzumiTNM分期法基础之上，其强调了肿TNM分期相同，只适用于手术治疗的患者，而且缺乏肝功能方面的指标，故应用受到一定限制。Table2IzumiTNM改良分期法分期标准Stage1孤立肿瘤无血管侵犯。Stage2孤立或多发肿瘤临近血管。Stage3肿瘤侵犯血管一级分支或局部淋巴结转移。Stage4肿瘤有远处转移。3、CLIP评分法：CLIP（theCanceroftheLiverItalian1998435TNMCox4个与预后有关的因素：Child－Pugh评分、肿瘤形态、甲胎蛋白、门静脉栓塞，根据其风险系数构建了这个评分方法（Table3）。与OkudaCLIP出适合更“积极治疗方法”的病人（9）。2000年同一个研究小组（20）FabioFarinati196154例肝癌患者进行前瞻性应用的研究CLIPOkudaTNM分期法具有更好的预后评估能力，（20、21）。2001Ueno（22）、2002Levy（18）ZhaoWH（23）分662256174HCC患者，都进一步证435名肝癌患者中大部分是未进行局部治疗（41.84%）TACE(17.24%)、PEI(31.72%)的患者，12例（2.76％）接受手术治疗（9），Ueno（22）ZhaoWH（23）CLIP评分法应用于接受手术治疗的患者也表现出良好的预后评估作用。CLIP区、不同类型患者中应用并证明有效，但是它是否优于其他方法目前还无定论，还需多中心的、前瞻性的对比研究来证实。Table3CLIP评分法分值参数0 1 2Child－Pugh评分A B C肿瘤形态单结节且≤50％肝脏多结节且≤50％肝脏巨块型或＞50％肝甲胎蛋白（ng/dL）＜400 ≥400门静脉栓塞无有CLIP评分=各项分值之和（0－6分）4、French评分法：1999Chevret761（506人（255人Cox5Table将患者分为低度危险组A、中度危险组B、高度危险组C。经过验证179％、314％（有明显差异），Okuda评分相比对接受手术治疗（不包括肝移植“没考虑是否适用于非西方国家”。（10）Table4French评分法分值0 1 2 3Karnofsky评分（％）≥80 ＜80总胆红素（µmol/L）＜50 ≥50碱性磷酸酶(上限)＜2≥2甲胎蛋白（µg/L）＜35 门静脉栓塞（超声）无有A:0分B:1-5分C:≥6分Karnofsky评分≥80％：病人可自主行动，可能有一些症状。KarnofskyDavidAKarnofsky2040年代设计来评估癌症治疗中患者的主观症状的方法。5、BCLC分期法：BCLC分期法（11）1999年巴塞罗那肝癌小组（theBarcelona-ClinicLiverCancer“根治性治疗”中受益的患者分辩能力不足，尤其4stageA（能接受根治性治疗的患者）stageBstageC（中期和进展期定义为不能采用根治性治疗的患者）stageD（生存时间预计不3个月者Table。每期又适用于不同治疗措施（见Table。经相应治疗后135A856251％;stageB－C54％、28％、7％；stageD10％、10％、0。BCLC分期法最大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强。BCLC进一步证明。Table5BCLC分期法肿瘤分期PST(25)肿瘤情况Okuda分期（7）肝功能情况StageA:早期A1 0 单个Ⅰ无门脉高压且胆红素正常A2 0 单个Ⅰ有门脉高压但胆红素正常A3 0 单个Ⅰ有门脉高压且胆红素不正A4 03个肿瘤＜3cm Ⅰ－ⅡChild－PughA-BStageB:中期0较大的多结节肿瘤Ⅰ－ⅡChild－PughA-BStageC：进展期1－2血管侵犯或肝外转移Ⅰ－ⅡChild－PughA-BStageD：晚期3－4任何ⅢChild－PughCPST：病情评分（performancestatustest）PS0：正常活动；PS1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS2：白天卧床时间少于50％；PS3：白天卧床时间多于50％；PS4：完全卧床。StageAstageB：必须满足全部理条件。StageC：满足以下任一条标准：PST1-2或血管侵犯、肝外转移。StageD：满足以下任一条标准：PST3-4或OkudaⅢ期或Child－PughC级。Table6BCLC分期治疗预案分期治疗目的首选/次选措施StageA：早期A1根治性治疗肿瘤切除A2 肿瘤切除或OLT/PTA3 OLT/PTA4 OLT/PTStageB：中期姑息治疗TAE或TACEStageC：进展期姑息治疗接受最新开发的抗肿瘤治疗StageD：晚期对症治疗支持治疗OLT：原位肝移植（orthotopiclivertransplantation）PT：经皮治疗（percutaneoustreatment），包括酒精注射、微波治疗、热疗、冷冻治疗。TAE：经动脉栓塞治疗（transarterialembolization）TACE：经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization）6、香港中文大学预后系数（CUPI）评分系统：2001926名华裔肝癌患者（79HBsAg阳性患者）Cox多元回归分析后总结出来的（Table7）TNM分期（15）、临床症状、腹水、甲胎蛋白、总6320.2%56.4%、85.7%1.4、3.7、10.1月。经过比较，作者认为“在合并有乙型肝炎的HCC患者中，CUPI评分法较TNM分期法（15）、Okuda评分法（7）、CLIP评分法（9）能更好地将患者进行分组，能更好地对患者预后进行评估”。但目前尚无明确证据证明其在其他种族肝癌人群中的适用性。Table7香港中文大学预后系数（CUPI）评分系统：参数CUPI分值TNM分期Ⅰ和Ⅱ-3Ⅲ-1Ⅳ0无临床症状-4腹水3甲胎蛋白≥500ng/mL2总胆红素(µmol/L)＜34034－513≥524碱性磷酸酶≥200IU/L3CUPI评分=6项指标分值总和低度危险组：CUPI评分≤1;中度危险组：CUPI2-7；高度危险组：CUPI评分≥87、日本TNM分期法及日本JIS积分法：TNM分期法是由日本肝癌研究组（LCSGJ）推行的肝癌分期方法，经过多20004版TableTNM分AJCC/UICCTNM分期法主要不同在于对原发瘤T3m、UenoSCLIPKudoLCSGJTNM（12）d－h—S（，722CLIP评分法相比，特别在低分值上，JIS评分对于预后较好的病人具有更好的鉴别能力。JIS0CLIP0分相比，106523TNMJIS积分法尚未应用KudoJIS评分法直接应用于非手术治疗的病人，但对于未手术的病人，其应用合理性及评分准确性尚值得商榷。Table8TNM评分法（LCSGJ）条件Ⅰ孤立肿瘤Ⅱ直径＜2cmⅢ无血管侵犯T1 3个因素T2 符合2个因T3 符合1个因T4 全不符合StageⅠT1N0M0StageⅡT2N0M0StageⅢT3N0M0StageⅣA T4N0M0T1-T4N1M0StageⅣB T,N,M1N0:N1:M0:M1:有远处转移。Table9JIS积分法分值变量0 1 2 3Child－pugh分级A B TNM评分（LCSGJ）ⅠⅡⅢⅣJIS积分法=Child－pugh分级+TNM评分（LCSGJ）8、Vauthey简化分期法：Vauthey简化分期法Vauthey2002557例接受手术治疗的55cm。AJCC/UICCTNM分期（15）TT1T2、T3T4TT1、T2T3三级，再合并肝纤维化评分法构成了一种新的分期方法（见table05±4±4％、16±3％（p＜0.001）。每一个分期又可根据是否合并严重肝纤维化而对预后作出更精确的估计。Vauthey简化分期法（14）包含了肿瘤及肝脏两方面因素，较TNMHCC患者中应用。正是由于以上优点，其很快被AJCC/UICC采纳，形成最新的TNM分期（16）。Table10Vauthey简化分期法分期sT N MStageⅠsT1：单个肿瘤无血管侵犯。N0M0StageⅡsT2：单个肿瘤伴血管侵犯；或多个肿瘤，最大直径≤5cm。N0M0StageⅢAsT3：多个肿瘤，任何＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支。N0M0StageⅢBTN1M0StageTNM1F0肝脏纤维化评分（27）0－4分（无纤维化－中度纤维化）F15、6分(重度纤维化、肝硬化)N:淋巴结。N0:无局部淋巴结转移。N1：局部淋巴结转移。M：远处转移。M0：无远处转移。M1:有远处转移。9、肿瘤的TNM分期TNMPierrDenoix1943年美国癌症联合会及国际抗癌联盟开始TNM分期TNM（N）及有无远处转移来对肿瘤进行分期，一般将肿瘤分为4期。但其临床应用11）。此外T分类（包括10余个亚类），有争议的2cmT亚类预后的重叠等等。许多研究认为TNM分期方法缺乏足够的评估肝癌预后的能力1129）2002TNM分期,国际肝癌协作组分析557例肝癌病例（14），5个与（定义为门静脉及肝静脉的一级分支、5cm提出了更为简便的原发瘤(T)AJCC/UICC正式3116M（6（e。Table11AJCC/UICCTNM分期（6版）分期T（原发瘤）N（局部淋巴结）M(远处转移StageIT1N0M0StageIIT2N0M0StageIIIAT3N0M0StageIIIBT4N0M0StageIIICTN1M0StageIV任何T任何NM1T1：孤立肿瘤，不伴血管侵犯。T2：1)孤立肿瘤，伴血管侵犯；2)多发性肿瘤，最大直径≤5cm。T3:1）多发性肿瘤，最大直径＞5cm;2)肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支。T4：1）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官；2)肿瘤穿透肝脏包膜。N0:N1:M0:无远处转移。M1:有远处转移。6TNM5版（15）（table12）最大变化在于根据预后不同将TT1；所≤5cm的多发性肿瘤一T2；最大直径＞5cm的多发性肿瘤和肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支T3；肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官和肿瘤穿透肝脏包膜归于T4；取消IVstageIVAstageIVB6TNM分期能更有效的对预后进行评估，尤其重要的是它适合各地的患者。EsnaolaNF（30）分别应用其回顾性分析了美国、法国、日本的肝细胞癌病例，尽管各国肝癌患者在病原学、肝癌临床病理特点及肝脏自身病理损害流行病学特点大相径庭，但依据新的TNM分期进行分期后，其围手术期及长期的结果几乎相同。Table12AJCC/UICC的TNM分期(第5版)分期T（原发瘤）N(局部淋巴结)M（远处转移stageIT1N0MOstageIIT2N0M0stageIIIAT3N0M0stageIIIBT1T2T3N1N1M0M0M0stageIVAT4NM0stageIVBTNM1T1:孤立肿瘤，最大直径≤2cm,无血管侵犯。T2:1)孤立肿瘤，最大直径≤2cm,有血管侵犯；2)多发肿瘤，局限于一叶，最大直径≤2cm,无血管侵犯；3)孤立肿瘤，直径＞2cm,无血管侵犯。T3:1)孤立肿瘤，直径＞2cm,有血管侵犯；2)多发肿瘤，局限于一叶，最大直径≤2cm,有血管侵犯；3)多发肿瘤，局限于一叶，直径＞2cm,伴或不伴血管侵犯。T4:1）多发肿瘤，超过一叶；2）肿瘤侵犯门静脉或肝静脉一级分支；3）肿瘤侵犯除胆囊以外其他临近器官；4)肿瘤穿透肝脏包膜。N0:无局部淋巴结侵犯。N1:有局部淋巴结侵犯。M0:无远处转移。M1:有远处转移。TNM分期更好地反映了肿瘤的生物学特性及影响接受肿瘤切除手术患TNM分期并非设计来指导治疗方2001143年的肝癌患者（31），5年生存率的唯一因素是最初肝脏的纤维化情EsnaolaNF等TNM分期分析美国、法国、日本的肝癌病例T1、T2T3522±615±69±4％（p=0.04），T3组根5TNM分期不足，AJCC/UICC推荐联合应用肝脏纤维化评分方法（27）TNM评分（16）来评估患者预后。10、中国肝癌协会分期：（71（1分期法。1977AJCC/UICCTNM分期(15)、child（table、在、和1977AJCC/UICCTNM分期相关性较好，有利于资料的前后比较及国际间的比较。严律南、唐合兰（34）504294例手术切除肝癌患者进行分TNM分期（15）、Okuda（7）等分期更适用于中国的肝癌患者。但是中国2001分期法相对于目前国际上出现的几种分期法来说，是一种相对复杂的分期方法，仅原发瘤（T）10项亚5TNMTNM分期已改进到61082名肝癌患者的分析基础之上（35），这些患者都是手术后患者，尽管未切除率23.1％（250例）,但将之应用到大多数无法手术患者之前尚需进一步临床1082childBchildA级，childC级，也不足以评价肝功能在分期中的作用。Table13中国肝癌学会分期分期肿瘤癌栓淋巴结转移远处转移Child分级Ⅰa单个≤2cm无无无AⅠb单个≤5cm；两个直径之和≤5cm，在半肝。无无无AⅡaAⅡb单个＞10cm；两个直径之和＞10cm5－10cm，在两叶；多发肿瘤无无无A任意分支有无无A任意无无无BⅢa任意主干任意任意AB任意任意有任意AB任意任意任意有ABⅢb任意任意任意任意11、分子生物学预后因子：分子生物学在近年有了飞速的发展，成为目前最为热门的科研课题，也成为许多疑难杂症的突破口。有许多研究试图从分子生物学上寻求对原发性肝癌的诊断、治疗及对预后的评估，发现了一些和预后有关的因素，如可溶性细胞黏附分子1（sICAM-1）、可溶性白细胞介素2受体、白细胞介素6(IL-6)p53(anti-p53)等(36－41)2001ParasoleR等（42）又认为它们在临VillaOkuda、BCLC、CLIPFrench评分法更96一步论证推广。讨论：CLIP法自从发表后，业已前瞻性应用于临床试验，还推（202122BCLCTNMUICCAJCCIzumi改良分期、CUPIVauthey2001LCS