急性脂肪肝病例

石家庄市妇幼保健院麻醉科

周娜妊娠期急性脂肪肝患者麻醉一例善心善念善行第一页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院病史汇报患者：蔡喜艳女34岁59Kg主诉：孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红，未破水于2012年7月12日5：22急诊入院既往史：体健入室情况：患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。ASAⅣE,监测BP115/60mmHg,P100次/分，R16次/分，SPO296%。第二页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院术前相关检查：血常规：HGb162g/L（考虑血液浓缩）

血小板121×109

余正常尿常规：比重1.009PH5.0尿胆原（-）胆红素（-）胴体（-）尿蛋白（-）

隐血2+凝血：凝血酶原时间14.7s国际标准化比值1.30活化部分凝血活酶时间50.5s纤维蛋白原1.27g/l凝血酶时间33.7sD-二聚体20.21肝功能：总胆红素91.23umol/L直接胆红素70.58umol/LALT184U/LAST197U/L总蛋白59.88g/L白蛋白25.59g/L白/球比值0.75碱性磷酸酶840U/L葡萄糖5.37mmol/L（输入果糖后测得，术日晨测随机血糖2.3mmol/L）肾功能：尿素氮10.12mmol/L肌酐154.2umol/L尿酸677.05umol/L心肌酶：CK80U/LCKMB29U/LLDH709U/Lɑ-HBDH662U/L电解质：钾4.83mmol/L钠125.4mmol/L氯87.5mmol/L离子钙1.03mmol/L糖化血红蛋白：5.4%N末端B型钠尿肽前体：221.83pg/mL心电图：窦性心律T波改变血栓弹力图：实测值参考值实测值参考值k5.1（1--3）Cl-7.2(-3---+3)Angle34.5(53—72)G3.7K(4.6K—10.9K)MA42.3(50—70)第三页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院影像学检查二、三尖瓣轻度关闭不全肝、脾、双肾未见明显占位病变第四页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院术前诊断：●孕35+4

周●第二胎双胎头/臀位有产兆●妊娠期特发性急性脂肪肝●妊娠期糖尿病●先兆早产第五页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院

术前准备：●组织全院会诊，通知相关科室做好大抢救的准备。

●通知血库做好大抢救准备，准备充足的血浆、冷沉淀等血制品。●抢救设备及时到位，局麻药、全麻药、抢救药品抽好备用。●急行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉穿刺监测动脉压，术前导尿导出约20ml浓茶色尿液。●与患者及家属充分沟通，告知其危险性，家属表示理解并签字。麻醉方式：单纯腰麻针单次腰麻（0.5%罗哌卡因13mg）第六页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院麻醉经过（一次手术）：

患者于2016年7月12日13：10急诊入手术室，入室监测生命体征，行右颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉测压，同时快速建立三条外周静脉液路，急测静脉血气：Lac7.2mmol/L，结合患者病程和术前检查，考虑容量不足，急加快输液速度，快速补液治疗。13：55手术开始前即输入冷沉淀10U，氟美松10mg入壶，分别于14：00、14：02剖出两男婴，卡贝缩宫素100ug入壶，缩宫素10U入壶，10U入液静点。术中复查血气，生化组合及血栓弹力图，指导临床治疗。术中输入同型红细胞2U，血小板1治疗量。三磷酸腺苷80mg+维生素C2g入5%葡萄糖500ml静点，14：40输入冷沉淀10U，14：55手术结束后输入同型红细胞2U，葡萄糖酸钙1g入液静点。术中生命体征较平稳，术中出血300ml,术毕继续手术室留观。第七页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院血气凝血

生化报告PH7.37Pco224Po2171Na+126K+3.6Ca++0.69Glu6.1Lac6.3Hct35%Hco3-13.9Beecf-11.4BE(B)-9.8SO2c100%THbc10.9PT16.7sAptt53.7sINR1.49FIB1.55总胆红素72.5直接胆红素57.46间接胆红素15.04丙氨酸转移酶131天冬转移酶140总蛋白51.54白蛋白24.25球蛋白27.29白/球比值0.89碱性磷酸酶606谷氨转移酶54总胆汁酸44.04尿素9.56尿酸649.26肌酐162.18葡萄糖5.63总胆固醇2.33甘油三酯7.11高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白0.13载脂蛋白A0.47载脂蛋白B0.70肌酸激酶101肌酸激酶同工酶44乳酸脱氢酶522ɑ-羟丁酸脱氢酶467钾4.24钠126氯88.6离子钙0.79钙1.57第一次手术血气、凝血、生化报告第八页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院

血栓弹力图第九页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院麻醉经过（留观）：观察期间继续以晶体液扩容，冷沉淀、血小板输入改善凝血，同型红细胞输入纠正贫血，舒芬太尼10ug镇痛。根据血气及血生化检查结果改进治疗方案，给予相应处理。给葡萄糖酸钙3g,纠正低钙，3%氯化钠100ml纠正低钠、低氯血症。谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖250ml,促肝细胞生长素120mg+5%葡萄糖250ml行保肝治疗，氯化钠100ml+维生素K20mg，立止血2U止血。头孢哌酮钠2.0g+氯化钠250ml预防感染，血压维持在120/65mmHg左右,心率80次/分左右，呼吸16次/分，SPO299%,观察期间，阴道仍渗血不止，采取各种止血方案，效果不理想。根据出血量及各项监测指标再结合各项检查，积极输血、补液，生命体征较平稳，截止到19：45液体出入量共计：名称ml总量入液量晶体液35507150ml血制品红细胞6U冷沉淀30U血浆400血小板2治疗量出量出血量17003150ml尿量1450第十页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院观察期间的血气分析结果

时间血气14：5916：3417：3118：47PHPco2Po2Na+K+Ca++GluLacHctHco3BeecfBE(B)SO2cTHbc7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0第十一页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院观察期间血常规、凝血结果

时间项目15：4818：03血常规RBC4.32*1012/LHGB129g/LPLT110*109/LRBC3.82*1012/LHGB118g/LPLT98*109/L凝血PT16.9sAptt43.1sINR1.47FIB2.31g/LPT16.2sAptt39.3sINR1.41FIB2.31g/L第十二页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院观察期间肝肾功能、电解质结果15：4818：03肝、肾功能总胆红素

78.8umol/L直接胆红素46.89umol/LALT130U/LAST141U/LTP57.53g/LALB28.24g/LGLO29.29g/LALP578U/Lr-GT54U/L尿素8.87mmol/L尿酸576.4umol/L肌酐151.75umol/L葡萄糖12.31mmol/L总胆红素

72.37umol/L直接胆红素50.51umol/LALT95U/LAST113U/LTP54.4g/LALB29.07g/LGLO25.33g/LALP425U/Lr-GT46U/L尿素8.23mmol/L尿酸548.81umol/L肌酐141.53umol/L葡萄糖10.3mmol/L电解质钾4.37mmol/L钠123.7mmol/L氯85.1mmol/L离子钙0.85mmol/L钙1.71mmol/L钾3.85mmol/L钠128.50mmol/L氯90.50mmol/L离子钙0.90mmol/L钙1.8mmol/L第十三页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院血栓弹力图16：1318：20第十四页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院

经过上述观察处理，患者阴道仍渗血不止，产后出血，用刻度尺间断粗略测量中心静脉压呈下降趋势（104cmH2O），遂决定二次开腹探查。结合最后一次测量血常规（RBC3.82*1012/L，HGB118g/L，PLT98*109/L），凝血（PT16.2s，Aptt39.3s，INR1.41FIB2.31）,血栓弹力图结果，麻醉方式仍选择单纯腰麻针单次腰麻（0.5%罗哌卡因14mg）,麻醉效果满意，进入腹腔见腹直肌层有积血块约1500ml，血压下降至93/50mmHg，加快输血补液速度，红细胞快速输入，冷沉淀、血浆、血小板快速输入改善凝血，根据血生化结果给葡萄糖酸钙2g静点。手术顺利，术中生命体征较平稳，复查N末端B型钠尿肽前体278.61pg/mL，血清肌钙蛋白Ⅰ0.02。血压维持在100/60mmHg，心率80次/分左右，呼吸18次/分，术中出血约4300ml。第十五页，共二十三页。二次手术术中复查血常规、凝血肝功能肾功能、电解质血气分析RBC2.82*1012/LHGB85g/LPLT98*109/LPT20.7sAptt59.7sINR1.8FIB1.92g/L总胆红素

54.59umol/L直接胆红素43.02umol/LALT61U/LAST78U/LTP36.98g/LALB20.46g/LGLO16.52g/LALP274U/Lr-GT30U/L葡萄糖8.73mmol/L尿素7.45mmol/L尿酸534.89umol/L肌酐136.97umol/L钾3.62mmol/L钠131.2mmol/L氯97.80mmol/L离子钙0.98mmol/L钙1.95mmol/LPH7.31Pco231Po2119Na+135K+3.1

Ca++0.71Glu8.8Lac3.6Hct21%Hco3-15.6Beecf-10.7BE(B)-9.8SO2c98%THbc6.5第十六页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院血栓弹力图第十七页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院22：00手术结束，继续手术室留观，生命体征平稳，复查血气、血常规、肝肾功、电解质及血栓弹力图，观察无异常情况，患者意识清楚，未诉任何不适，给氨基乙酸6g+250ml氯化钠静点，于23：28再次复查血气后，24：00安返病房。血常规、凝血肝功能肾功能、电解质血气(22:08)(23:28)RBC2.85*1012/LHGB88g/LPLT113*109/LPT17.3sAptt43.1sINR1.5FIB2.74g/L总胆红素

56.40umol/L直接胆红素41.25umol/LALT50U/LAST70U/LTP47.29g/LALB28.16g/LGLO19.13g/LALP220U/Lr-GT29U/L葡萄糖8.57mmol/L尿素7.3mmol/L尿酸522.19umol/L肌酐132.36umol/L钾4.03mmol/L钠133.60mmol/L氯95.50mmol/L离子钙0.89mmol/L钙1.77mmol/LPH7.29Pco234Po282Na+137K+3.5

Ca++0.98Glu8.0Lac4.0Hct24%Hco3-16.3Beecf-10.3BE(B)-9.4SO2c95%THbc7.4PH7.35Pco231Po2124Na+139K+3.1

Ca++1.01Glu6.5Lac3.4Hct22%Hco3-17.1

Beecf-8.5BE(B)-7.8SO2c99%THbc6.8第十八页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院血栓弹力图第十九页，共二十三页。石家庄市妇幼保健院二次手术出入量统计名称ml总量入液量晶体液25005100ml血制品红细胞700ml冷沉淀20U血浆500血小板1治疗量出量出血量43005800ml尿量1500手术出入量统计名称ml总量入液量晶体液6000ml11900ml血制品红细胞1400ml冷沉淀50U(2500ml)血浆800ml血小板3治疗量（1200ml）出量出血量6000ml8950ml尿量2950ml第二