急性心肌梗死二级预防

冠心病二级预防第一页，共八十五页。PrevalenceUSincludingpolyvascularpatients(1.8M)时间发生<1year处于事件发生的危险中(n=~70million)支架急性心梗急性冠脉综合症（ACS)急性中风/短暂性脑缺血发作曾经心梗曾经中风稳定性心绞痛有症状的糖尿病有症状的PAD存有事件的房颤无症状的PAD无症状的糖尿病存在其它危险因素临床治疗的目标提高生存率预防事件再发预防首次事件的发生

动脉粥样硬化血栓疾病的分级和总体的治疗目标时间发生>1year曾经有事件(n=~15million)急性/新近有事件(n=~3million)第二页，共八十五页。血管事件危险因素终末期（死亡）一级预防二级预防动脉粥样硬化血栓疾病的长期预防

的必要性第三页，共八十五页。AMI二级预防Aaspirin抗心绞痛BB-B高血压治疗C戒烟血脂异常治疗D控制饮食治疗糖尿病E病人教育适当锻炼第四页，共八十五页。AMI二级预防非药物治疗合理饮食适当锻炼戒烟限酒心理平衡药物治疗二级预防药物控制冠心病危险因素高血压血脂异常糖尿病第五页，共八十五页。AMI二级预防药物治疗B-B(B受体阻滞剂）AMI后用B-B明显降低MI后病残率和死亡率早用，长期用第六页，共八十五页。AMI二级预防药物治疗

B受体阻滞剂AMI后二级预防B-B长期治疗建议除低危患者外，所有无禁忌症者应在AMI发病数天内开始治疗，并长期服用非ST段抬高的MI存活者及中重度左心衰竭或其他B-B相对禁忌症者可在密切监测下使用第七页，共八十五页。ACC/AHA指南：AMI一般药物治疗的Ⅰ类建议（1999年版）阿司匹林（无禁忌证者）静脉使用硝酸甘油：伴有心衰、高血压或持续心肌缺血患者以及广泛前壁心梗患者β受体阻滞剂：12小时内开始使用（无禁忌证者）ACEI：伴有心衰或LVEF<40%（无禁忌证者）第八页，共八十五页。急性心肌梗死（AMI）及早常规应用（无禁忌证）减少心肌氧耗，缩小梗死面积，减轻胸痛，减少镇痛剂的使用减少儿茶酚胺的细胞毒性和致心律失常作用；提高室颤阈降低急性期的病死率、梗死后总死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危险最适合早期使用BB的是有高血流动力学状态的患者（如窦性心动过速、高血压）用药方法与注意事项同高危UAP第九页，共八十五页。BB治疗AMI的临床试验试验名称病例数平均随访时间结果或结论歌德堡美托洛尔试验（GMT，1984）13953个月美托洛尔组死亡率5.7%，安慰剂组8.9%，RR下降36%，P<0.03美托洛尔在急性心肌梗死中的作用试验（MIAMI，1985）577815天和1年疑似或确诊AMI的病人早期用美托洛尔，15天病死率与安慰剂比无差异，也不能改善长期预后国际心肌梗死生存研究（ISIS-1，1986）1602720个月第1周死亡率阿替洛尔组3.89%，常规处理组4.57%，RR下降15%，P<0.02心肌梗死溶栓试验-2B（TIMI-2B，1991）29481年AMI溶栓后立即给BB，6天和6周再梗死率较延期给药组低第十页，共八十五页。BB治疗AMI的荟萃分析MI后早期应用MI后延迟应用合并分析试验数量292655病例数量289702429853268治疗组（死亡数/每组例数）530/14535934/124381464/26295对照组（死亡数/每组例数）603/144351124/118601727/26295死亡的相对危险0.870.770.8195%可信区间0.77~0.980.70~0.840.75~0.87P值0.02<0.0001<0.00001引自Teo等第十一页，共八十五页。ESC指南：AMI二级预防

的Ⅰ类建议（2003年版）建议证据等级戒烟C糖尿病者积极控制血糖B高血压患者控制血压C阿司匹林75~160mg/日A所有无禁忌证患者口服β受体阻滞剂A首日使用ACEI后继续使用A控制饮食后TC仍>190mg/dl和/或LDL-C>115mg/dl则使用他汀类A第十二页，共八十五页。BB对心肌梗死的二级预防BB是心肌梗死后二级预防的有效药物降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率所有心肌梗死后的病人只要没有禁忌证都应长期使用心肌梗死后高危患者如心功能减低者使用BB得益更明显合并糖尿病宜用心脏选择性BB溶栓治疗和血管成形术后的患者长期用BB获益第十三页，共八十五页。BB用于AMI二级预防的临床试验实验名称药物病例数平均随访时间死亡的相对危险95%可信限P值挪威多中心研究（NMS，1981）噻吗洛尔188433个月0.610.46~0.80<0.001β受体阻滞剂心脏病事件试验（BHAT，1982）普萘洛尔383725个月0.720.74~0.80<0.005卡维地洛对心肌梗死后生存率的对照研究（CAPRICORN，2001）卡维地洛195915个月0.770.60~0.980.03第十四页，共八十五页。第十五页，共八十五页。AMI二级预防药物治疗

aspirin大量研究证明AMI后长期服用aspirin可以显著减少死亡率长期服用aspirin者，发生MI时，梗死范围小，常为非Q波MIAMI无禁忌症者，都应长期服用aspirin剂量75-150mg/d对aspirin过敏者用噻氯匹定250mg/d或氯吡格雷75mg/d第十六页，共八十五页。17.16.5*PlaceboASA05101520Patients(%)UnstableAngina

25.011.0*ASA01020303.31.9*ASA0123411.89.4*ASA051015AcuteMI阿司匹林对ACS的治疗*P<.0001DeathorMI*P=.003Reocclusion*P=.012MI*P<.001DeathN= 397 399 513 419 8587 8600 8587 8600MI,myocardialinfarction;ASA,acetylsalicylicacid;RISC,ResearchonInStabilityinCoronaryarterydisease.RISCGroup.Lancet.1990;336:827-830.RouxS,etal.JAmCollCardiol.1992;19:671-677.ISIS-2.Lancet.1988;2:349-360.PlaceboPlaceboPlacebo第十七页，共八十五页。阿司匹林对冠心病的一级和二级预防12.93.9*ASA05101511.93.3*ASA05101512.96.2*ASA0510152.21.3*ASA00.511.522.5UA/NSTEMIPrimary

PreventionStable

Angina*P<.0001

MI*P=.0003

MI*P=.008

DeathorMI*P=.012

DeathorMIN= 11034 11037 155 178 279 276 118 121MI,myocardialinfarction;ASA,acetylsalicylicacid;RISC,ResearchonInStabilityinCoronaryarterydisease;ISIS-2,SecondInternationalStudyofInfarctSurvival.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35.RidkerPM,etal.AJC.1991;114:835-839.CairnsJA,etal.NEnglJMed.1985;313:1369-1375.TherouxP,etal.NEnglJMed.1988;319:1105-1111.PlaceboPlaceboPlaceboPlaceboPatients(%)第十八页，共八十五页。阿司匹林的不同剂量* Oddsreduction. TreatmenteffectP<.0001. ASA,acetylsalicylicacid. AdaptedwithpermissionfromBMJPublishingGroup.AntithromboticTrialists’Collaboration. BMJ.2002;324:71-1.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13Anyaspirin 65 23AntiplateletBetterAntiplateletWorse AspirinDose No.ofTrials(%)OddsRatio0OR*第十九页，共八十五页。ClopidogrelinthetreatmentofACSplavix+ASA:ASAACS患者持续服用氯吡格雷9-12个月能使缺血性事件相对危险降低达20％†(p=0.00009)plavix+ASA:ASA波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风(RRR27%,p=0.02)CAPRIECREDO动脉粥样硬化疾病患者长期服用波立维1-3年比阿司林更能有效降低缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的相对危险性达8.7%plavix:ASA第二十页，共八十五页。CAPRIE:氯吡格雷

vs

阿司匹林

心梗，中风，血管性死亡

(N=19,185)* ITTanalysis. CAPRIE,ClopidogrelvsaspirininPatientsatRiskofIschemicEvents;MI,myocardialinfarction;

RRR,relativeriskratio. CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.(withpermission)

Plavix®(clopidogrelbisulfate)prescribinginformation.Follow-up(mo)CumulativeEventRate(%)0481216ClopidogrelAspirinOverall

RRR28.7%*0369121518212427303336Aspirin5.83%15.32%1ClopidogrelP=.0452MedianFollow-up=1.91years第二十一页，共八十五页。 CURE,ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents;MI,myocardialinfarction; CV,cardiovascular;RRR,relativeriskreduction.† Plavix®[packageinsert];2002.

Adaptedwithpermission(2002)fromtheMassachusettsMedicalSociety.

YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.0.000.020.040.060.04CumulativeHazardRateClopidogrel

+Aspirin369Placebo

+AspirinFollow-up(mo)P=.00009†(N=12,562)01220%RRRCURE:PrimaryEndPoint

心梗/中风/血管性死亡第二十二页，共八十五页。CREDO:PCI后一年结果CVDeath,MIorStroke* PlusASAandotherstandardtherapies. SteinhublS,etal.JAMA.2002;288:2411-2420.(withpermission)CombinedEndpointOccurrence(%)MonthsFromRandomization27%RRRP=.02Placebo*Clopidogrel*0510158.5%11.5%036912第二十三页，共八十五页。InitialMedicalTreatment（初始治疗）ASABetablockersLMWHClopidogrelPlannedCABG↓ClopidogrelWithheldfor5daysPrefer7daysNewACC/AHAguidelines2002:PlannedcatheterisationandPCIEarlynoninterventionalapproach↓↓ASABetablockersLMWHASABetablockersLMWHClopidogrelClopidogrelGPⅡb/ⅢaReceptorInhibitor第二十四页，共八十五页。ASA†Clopidogrel†‡for9months

Beta-blockers†++Lipidloweringtherapy+ACEI+ClassIRemendationsforLongTermTherapy*ACC/AHA2002GuidelinesUpdate

forUAandNSTEMI（长期治疗）1.BraunwaldEetal.AmericanCollegeofCardiology(ACC)andtheAmericanHeartAssociation(AHA)Guidelines,USA:ACC/AHA;2002.*Athospitaldischargeandpost-hospitaldischarge

†Intheabsenceofcontraindications‡Clopidogrelshouldbeadministeredtohospitalizedpatientswhoareunabletotake

ASAbecauseofhypersensitivityormajorGIintolerance第二十五页，共八十五页。AMI二级预防药物治疗

调脂药第二十六页，共八十五页。“中国血脂异常防治建议”

推荐的治疗目标值

CHD

状况

LDL-C目标

TC目标动脉粥样硬化病(-)，

<140mg/dl

<220mg/dl

冠心病危险因子(-)

(3.64mmol/L)

(5.72mmol/L)动脉粥样硬化病(-)，

<120mg/dl

<200mg/dl

冠心病危险因子(+)

(3.12mmol/L)

(5.20mmol/L)动脉粥样硬化病(+)

<

100mg/dl

<180mg/d

(2.60mmol/L)

(4.68mmol/L)

中华心血管杂志1997年6月第25卷第３期。

TG目标值：<150mg/dl(1.70mmol/L)

第二十七页，共八十五页。0123CHDRISK100160220LDL-cholesterol

(mg/dL)*Menaged50-7085654525HDL-C

(mg/dL)FRAMINGHAM:CHDRISKOVER4YEARS第二十八页，共八十五页。4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275

SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-1357

0102030CARE-SLIPID-S4S-SCARE-PLIPID-P4S-PStatinTrials:LDL-CLevelsvsEvents

SecondaryPrevention210(5.4)90(2.3)110(2.8)130(3.35)150(3.9)170(4.4)190(4.9)LDL-CS=statintreatedP=placebotreated%withCHDevent(mmol/L)mg/dL第二十九页，共八十五页。临床试验5年心梗发生率（%）危险性115150142192941391121501221883531232434事件↓%终点LDL基础LDL无冠心病/一般胆固醇水平/低HDL胆固醇水平冠心病无冠心病＋高胆固醇水平22.613.2/4SCARELipidWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS4s(Lancet94'344:1383-89).CARE(1001-09),LIPID(NEJM98':339:1349-57),AFCAPS(TexCaps)(JAMA98':279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95'333:1301-07).LDL下降幅度（%）3525322623冠心病＋高胆固醇水平第三十页，共八十五页。MIRACLStudyDesign4months3073

patientsAtorvastatin80mgNon-Q-waveinfarctionorunstableanginaRandomised24–96hoursfromadmissionExclusions:PlannedCABG/PTCAPriorQ-wave<28daysCABG<3months,

PTCA<6monthsIII/IVCHFTC>7.1mmol/L(270mg/dL)PatientpopulationPrimaryendpoint:Timetoischaemicevents(CHDdeath,non-fatalMI,cardiacarrest,documentedanginarequiringhospitalisation)Usualcare+double-blind

placebo第三十一页，共八十五页。MIRACLResultsEffectsonLDL-C:placebogroup 124mg/dlatorvastatingroup 74mg/dl第三十二页，共八十五页。MIRACLResultsEffectsonprimaryendpoint(death,non-fatalMI,cardiacarrest,recurrentischemiarequiringhospitalisation)placebogroup 17.4%atorvastatingroup 14.8%16%reduction(p<0.05)第三十三页，共八十五页。MIRACLResultsEffectsonstroke(secondaryendpoint)placebogroup 24%atorvastatingroup 12%(p<0.05)第三十四页，共八十五页。MIRACLConclusionMIRACLprovidesconvincingevidenceofthebenefitsofmencingaggressiveLDLloweringveryearlyinpatientswithacutecoronarysyndromes第三十五页，共八十五页。BackgroundStatintherapyishighlyeffectivevs.placeboinlong-termtreatmentofCHDArestatinseffectiveinreducingeventsinpatientswithanacutecoronarysyndrome(ACS)?Does“intensive”LDL-Cloweringtoanaverageof65mg/dLachieveagreaterreductioninclinicaleventsthan“standard”LDL-Cloweringtoanaverageof95mg/dL?CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15PROVE-IT

第三十六页，共八十五页。4,162patientswithanAcuteCoronarySyndromeASA+StandardMedicalTherapy“StandardTherapy”Pravastatin40mg“IntensiveTherapy”Atorvastatin80mgDuration:Mean2yearfollow-up(>925events)PrimaryEndpoint:Death,MI,DocumentedUArequiringhospitalization,

revascularization(>30daysafterrandomization),orStrokePROVE-IT

Double-blindCannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十七页，共八十五页。PatientPopulationHospitalizationforacuteMIorhigh-riskunstableanginaTotalcholesterol<240mg/dL(<200mg/dLifonLipidRx)Stabilized(i.e.,withoutischemia,CHF,postPCIifperformed)PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十八页，共八十五页。BaselineCharacteristics Atorvastatin80mg Pravastatin40mg (2099) (2063)MeanAge(years) 58 58Male/Female(%) 78/22 78/22HistoryofHTN(%) 51 49CurrentSmoker(%) 36 37HistoryofDiabetes(%) 19 18HistoryofCHD(%) 37 39STEMI/NSTEMI/UA(%) 36/36/29 33/37/30PriorStatinUse(%) 26 25PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第三十九页，共八十五页。ChangesinLDL-CfromBaselineLDL-C(mg/dL)20406080100120Rand14816FinalPravastatin40mgAtorvastatin80mg49%21%P<0.001MonthsScreenPROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十页，共八十五页。All-CauseDeathorMajorCVEvents031821242730691215%withEventMonthsofFollow-upPravastatin40mg(26.3%)Atorvastatin80mg(22.4%)16%RR(P=0.005)302520151050PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十一页，共八十五页。%withEvent03182124273069121520151050MonthsofFollow-upAll-CauseDeath,Non-FatalMI,orUrgentRevascularizationPravastatin40mg

16.7%Atorvastatin80mg

12.9%25%RR

P=0.0004PROVE-IT

CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十二页，共八十五页。PROVE-ITConclusion

OurfindingsindicatethatpatientsrecentlyhospitalizedforanacutecoronarysyndromebenefitfromearlyandcontinuedloweringofLDL-Ctolevelssubstantiallybelowcurrenttargetlevels.CannonCP,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed2004;350:15第四十三页，共八十五页。其他治疗(n=14,071)死亡率(%)**Adjustedfor43covariatesAdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究:早期应用他汀类药

治疗改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治疗

(n=5,528)第四十四页，共八十五页。第四十五页，共八十五页。第四十六页，共八十五页。AMI二级预防血脂目标TC<180mg/dlLDL-C<100mg/dlHDL-C>40mg/dlTG<150mg/dl第四十七页，共八十五页。2004年7月12日Circulation发表的NCEP报告:新近的临床研究对NCEPATPIII指南的影响高危患者推荐的LDL-C目标<100mg/dl危险度很高时,将LDL-C的目标定为<70mg/dl高危及中等高危患者建议将LDL-C水平降低30%-40%第四十八页，共八十五页。用什么药物进行治疗更好

（Whichdrugisbetter）分类代表药物

HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）洛伐他汀；辛伐他汀普伐他汀；氟伐他汀阿托伐他汀；

贝特类非诺贝特；苯扎贝特；吉非贝齐

胆酸鳌合剂(树脂类)考来烯胺；考来替哌

烟酸类 烟酸；阿西莫司第四十九页，共八十五页。

分类

↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C

他汀类

20-4020-6010-505-10贝特类10-205-2020-5010-20树脂类15-3015-305-83-5

烟酸类15-2515-305-83-5

用什么药物进行治疗更好

（Whichdrugisbetter）第五十页，共八十五页。ACE抑制剂AMI二级预防治疗指南年龄<75岁，MI面积大或前壁MI，有心衰症状或LVEF<40%，SBP>100mmHg者应长期服用ACEI小剂量开始达到靶剂量或最大耐受剂量

（卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d，雷米普利15mg/d，福辛普利10mg/d)对MI面积小或下壁MI，无明显LV功能障碍者不推荐长期应用ACEI第五十一页，共八十五页。ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治疗

CONSENSUSIIGISSI3ISIS4Chinese-Cap高风险患者、长期治疗SAVE(EF≤40%)AIRE(临床心力衰竭)SMILE(前壁心肌梗死、未溶栓)TRACE(室壁运动评分,EF≤35%)第五十二页，共八十五页。SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.00.250.301230.350.44ACEI安慰剂FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率第五十三页，共八十五页。ARBs:用于心梗后的证据OPTIMAALOPtimalTrialInMyocardialinfarctionwiththeAngiotensinIIAntagonistLosartan血管紧张素II拮抗剂氯沙坦心肌梗死最佳试验VALIANTVALsartanInAcutemyocardialiNfarctionTrial缬沙坦急性心肌梗死试验第五十四页，共八十五页。OPTIMAAL:

研究特征目的比较氯沙坦与卡托普利对高危心梗后患者的疗效N=5,477;随机分为:卡托普利50mgtid氯沙坦50mgqd终点主要终点:所有原因死亡率次级终点:心源性猝死或复苏停搏致死性及非致死性心梗安全性与耐受性第五十五页，共八十五页。2520151050终点率(%)氯沙坦卡托普利RR1.13(95%CI;0.99–1.28)p=0.0690 6 12 18 24 30 36 月OPTIMAAL:所有原因死亡率DicksteinKetal.

Lancet2002;360:752-60.氯沙坦卡托普利

20

15051025终点率％061218243036月RR1.13P=0.069第五十六页，共八十五页。OPTIMAAL:结论本研究显示氯沙坦并不比卡托普利占优势，而且也未显示出其与卡托普利等效根据

OPTIMAAL研究:

-对这组人群不推荐使用氯沙坦

-ACEI

仍是有并发症的急性心梗患者的一线治疗第五十七页，共八十五页。主要终点:

总死亡率次要终点:

心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭其他终点:

安全性和耐受性卡托普利50mgtid(n=4909)缬沙坦160mgbid(n=4909)卡托普利50mgtid+缬沙坦80mgbid(n=4885)急性心肌梗死(0.5—10天)—符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准(具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍)随机、双盲、活性对照平均随访时间:24.7月事件驱动VALIANT研究设计第五十八页，共八十五页。Cap6.25mgVal20mgCap12.5mgVal20mgCap25mgVal40mgCap50mg(tid)Val80mg(bid)联合用药Cap6.25mgCap12.5mgCap25mgCap50mg(tid)卡托普利(tid)(Cap)Val20mgVal40mgVal80mgVal160mg(bid)缬沙坦(bid)(Val)步骤I3个月达到目标剂量步骤IV步骤III步骤II将得到证实的ACEI有效剂量作为对照AmHeartJ.2000;140:727–734.第五十九页，共八十五页。Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危险比=0.98；P=0.726卡托普利00.00.250.3061218243036月缬沙坦VS.卡托普利:危险比=1.00；P=0.982缬沙坦卡托普利+缬沙坦VALIANT研究主要终点：总死亡率总死亡率第六十页，共八十五页。总死亡率—非劣效性检验0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)0.002方案治疗患者群体

(n=14,285)0.004意向治疗患者群体(n=14,703)非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立非劣效性检验界值非劣效性检验首次证实ARB与ACEI作用相当第六十一页，共八十五页。代文可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;3490.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%第六十二页，共八十五页。卡托普利心血管死亡、心梗或心衰的发生率Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349月缬沙坦VS.卡托普利:危险比=0.96；P=0.198缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:危险比=0.97；P=0.36900.4061218243036缬沙坦卡托普利+缬沙坦VALIANT研究次要终点第六十三页，共八十五页。非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立缬沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危险

与ACEI相当0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)非劣效性检验界值心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗复发(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗复发或心衰(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并发症率第六十四页，共八十五页。研究结论针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者:缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险:死亡心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院归因分析缬沙坦可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。临床意义:VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当.降低心肌梗死高危患者死亡率达25%第六十五页，共八十五页。钙结抗剂不主张将CCB作为AMI的常规治疗和二级预防对合并高血压，心绞痛，周围血管疾病的患者，如其他药物不能有效控制，可应用长效二氢吡定类或非二氢吡定类制剂如β受体阻滞剂禁忌可用维拉帕米或地尔硫卓替代，用于心功能正常患者第六十六页，共八十五页。抗心律失常药物MI后室性心律失常的大型临床试验表明I类抗心律失常药虽然抑制心律失常，但死亡率较安慰剂明显增加负性肌力及致心律失常超过了抑制心律失常的作用不能把抑制AMI后的心律失常作为治疗的最终目标第六十七页，共八十五页。CAST-IEchtDS.N.EnglJMed.1991;324:781-788.PrognosisofPost-MIPatientsTreatedwithPlacebovs.Encainide/Flecainide80859095100091182273364455DaysAfterRandomizationPatientsWithoutEvent(%)Placebo

(n=743)EncainideorFlecainide(n=755)P=0.001第六十八页，共八十五页。CAST-IICAST-IIInvestigators.NEnglJMed.1992;327:227-233.Moricizine1008060402000123YearAdjustedP=0.40Survival(%)PlaceboNo.atrisk(%surviving)PlaceboMoricizine574(100)581(100)351(95.2)350(94.9)175(89.6)181(88.8)56(88.0)56(85.0)AbsenceofBenefitofMoricizineOverPlacebo第六十九页，共八十五页。抗心律失常药物EMIAT(TheEuropeanmyocardialinfarctionamiodaronetrial)

CAMIAT(Canadianamiodaronemyocardialinfarctionarrhythmiatrial)胺碘酮可减少MI后室性心律失常降低伴/不伴LV功能障碍患者的心律失常死亡和心脏骤停总死亡率无影响第七十页，共八十五页。FACTOREMIAT1CAMIAT2ProtocolAmiodaronevs.placeboAmiodaronevs.placeboPatientcharacteristicsPoorLVfunction(LVEF<40%)Frequentventricularectopicactivity(VEA;>10VPDs/hr)Recruitment5-21dayspost-MI6-45dayspost-MIRiskreductionofarrhythmicdeathat24months35%48.5%All-causemortalityat24monthsNodifferenceNodifference1JulianDG.Lancet.1997;349:667-674.2CairnsJA.Lancet.1997;349:675-682.Whileamiodaronewaseffectiveinreducingarrhythmicdeath,itdidnotreducetotalmortality.第七十一页，共八十五页。SWORDSurvivalResultsWaldoAL.Lancet.1996;348:7-12.PatientsatriskPlacebo 1572 1170 874 551 330d-sotalol 1549 1150 844 544 3231.000Timefromrandomization(days)Z=-2.5,P=0.006Proportionevent-freePlacebod-sotalol60120180240308.87StudystoppedprematurelyinNov.1994duetoincreasedmortalityin

patientpopulationtreatedwithd-sotalol第七十二页，共八十五页。β受体阻滞剂Β-B属Ⅱ类抗心律失常药减慢窦性心率，减慢房室结的传导，降低异位起搏点的兴奋性对动作电位时程或QT间期没有影响或者缩短致心律失常危险性小或无Β-B

对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的心律失常疗效较好长期应用可能缩短病态心肌细胞的复极时间，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率和总死亡率第七十三页，共八十五页。第七十四页，共八十五页。第七十五页，共八十五页。第七十六页，共八十五页。心律失常临床试验数据综合分析AMI幸存者抗心律失常药临