颈椎前方半脱位及治疗

颈椎前方半脱位及治疗此种不稳定性损伤实质上是在头颈过屈情况下，引起双侧小关节囊及棘间韧带断裂，上一椎体下方小关节在下一椎体上方小关节面上向前活动，但又未完全交锁，故称之为半脱位，亦可称之为颈椎前方半脱位，以便与后面所述的后脱位相区别。其多见于头屈位高台跳水及作用于后枕部的其他暴力等。此种损伤临床上不易诊断，因其不稳定，可随着头颈的仰伸而立即复位，以致被误诊为颈部扭伤等。除可根据外伤史、双侧小关节及棘间韧带处压痛和颈椎前屈受限外，MR可显示小关节受损的肿胀、出血及渗出等特征。此种损伤的临床症状及预后差别甚大，可以从颈后部局限性疼痛到完全瘫痪，因此在治疗上应酌情采取相应的措施。对无神经症状者，采用仰颈位颌-胸石膏即可，个别病例亦可选择手术方式将受累椎节融合，以求早日恢复工作(多用Cage融合技术）。切忌采用手法操作，以防引起严重后果。合并脊髓损伤者，应酌情施以减压及内固定术。对后期不伴有脊髄症状的病例，可按颈椎不稳症处理;实际上其属于外伤性不稳症之一类。治疗单纯性双侧脱位除损伤早期可在急诊室内进行复位外，尤其是在5小时以内来诊者。伤后超过8小时，因局部肿胀、肌肉痉挛及关节囊水肿等难以复位，因此需在手术室进行。伤后6?8小时之间来诊者，可酌情决定在何处复位为佳。为及早获得满意复位，应尽可能利用颅骨牵引，按脱位机制，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视或摄片确定交锁的小关节是否已解除。当发现已经还纳时，则应将牵引改为仰伸位，以维持重量(1.5?2kg)持续牵引3?4周；而后更换头-颈-胸石膏再固定3?4周（或采取手术内固定方式）。在复位过程中应按程序进行，并应注意以下几点：(1)镇静、解痉、止痛:在操作前先给予止痛剂及肌肉松弛剂，以求消除反射性肌肉痉挛与疼痛。(2)牵引方向：一开始切忌仰伸，应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤。(3)牵引方式:除儿童外，成人不宜选用Glisson带或徒手牵引，以颅骨骨牵引最为安全有效。(4)牵引重量:一般从1.5kg开始逐渐增加，原则上每30min增加0.5kg，最多不宜超过10kg。每次增加重量均应摄片或透视验证，以防意外。(5)牵引时间:作为小关节复位，一般牵引5?8小时，不可操之过急而引起损伤。(6)自行还纳:经上述处理，多数病例可逐渐自行还纳复位;此时应行C-臂X线机透视证实，并将牵引重量减至1-1.5kg维持即可。(7)手法操作:在持续牵引过程中原则上勿需另行手法操作，尤其是缺乏临床经验者。但在透视下或X线平片上显示上、下关节突尖部处于完全对顶位，或是接近此位时，可以试以手法复位(8)手术疗法:大多数病例经上述正规牵引后可获得解剖复位;少数未能复位者(约半数是伤后一周以上者)应行开放复位。术中复位仍困难时，可将上关节突切除而后行植骨融合术或内固定术。单侧脱位一般采用牵引复位，当脱位对牵引无反应时，亦可辅以手法复位，其仅仅作为一种辅助技术;只有当脱位的上、下关节突尖部处于接近或完全对顶位时，才可以施加手法。有经验者可在全身麻醉下行手法复位，复位后，以石音固定。但此种操作甚易发生意外，可以在局麻+肌肉松弛剂作用下操作，或是在直视下行开放复位加内固定为妥。开放复位时无法使关节突还纳者，可将上关节突切除，等脱位还纳后再行内固定术。在开始进行单侧关节突复位时必须清醒地认识到:脱位可能是一个完整的关节突，也可能伴有骨折的脱位。伴有骨折的脱位，复位失败率更高。因在骨折的情况下，复位需经过骨折，以致脱位难以还纳。这种情况应视为手术复位的指征。手法复位的操作步骤：在麻醉生效后，术者双手持住牵引弓，首先观察病人面部朝向确定脱位的侧别。颏部总是朝向脱位的对侧。提醒病人并使之放松，在复位方向上、边牵引边轻轻旋动头部，并使头颈旋向健侧;其转动范围从小开始，逐渐加大，最后达最大角度（60°?80°)，可闻及“砰”一下响声即达复位。此时患者突感疼痛消失，颈部活动自如。在此中间应不断询问病人有无神经症状，如有则应停止。复位后牵引重量1?1.5kg即可。伴随脊髓损伤原则上行后路切开复位、减压、椎管探査及内固定术。内固定以椎板夹疗效为佳。无论是单侧关节或双侧关节脱位，复位后均可用其固定，疗效满意。新型设计已将制动的螺钉改为钛金属钢丝索或是双向加压式，在操作上更易掌握。伴有小关节明显骨折者手法复位较为困难,主要是牵引力大部停留在骨折线处，难以超越骨折线抵达关节突。对此组病例原则上以手术疗法为首选。晚期病例伤后3周以上者,基本上以开放复位为主;勉强行牵引复位有加重损伤之虑，徒手复位更易发生意外。术式选择视病情而定，可选择后路，亦可前路。前者用于伤后时间不超过8周者，对2个月以上复位十分困难病例，应以减压及椎节融合固定为主。注意要点(1)安全第一:无论是手法或手术复位，均不可加重损伤，以防意外。(2)手法轻柔:在手法