子宫颈湿疣的病理变化与人乳头状瘤病毒的检测与治疗

12/12子宫颈湿疣的病理变化与人乳头状瘤病毒的检测中华妇产科杂志1999年第6期第34卷论著单位：100029北京，中日友好医院妇产科(袁莉云，卞美璐)，病理科(罗杰，李挺)，临床医学研究所生化室(范慕贞)关键词：宫颈疾病；尖锐湿疣；乳头状瘤病毒；人【摘要】目的了解宫颈湿疣病理变化与人乳头状瘤病毒(HPV)亚型关系。方法对计算机辅助细胞检测(CCT)诊断的71例不典型鳞状细胞、65例低度鳞状上皮内病变、17例高度鳞状上皮内病变及5例鳞状上皮细胞癌患者，在阴道镜下行宫颈多点活体组织病理学检测，同时采纳聚合酶链反应(PCR)技术对宫颈脱落细胞及分泌物进行HPV6/11、HPV16/18检测；对经病理检查证实的宫颈湿疣中的凹空细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型。结果73例宫颈湿疣中，Ⅱ型凹空细胞的HPV16/18感染率为86.0%，明显高于Ⅰ型凹空细胞的16.7%(P＜0.01)。含有Ⅱ型凹空细胞的低度鳞状上皮内病变中，HPV16/18感染率及病理性核分裂相发生率均为85.7%，明显高于Ⅰ型凹空细胞或单纯宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(P＜0.01)。结论依照组织病理检查发觉有Ⅱ型凹空细胞，能够推测存在HPV16/18感染。含有Ⅱ型凹空细胞的低度鳞状上皮内病变与HPV16/18感染紧密相关，核异型性显著，伴病理性核分裂相，在病理诊断上具有重要意义。RelationshipbetweenHistopathologicObservationofCervicalCondylomaandHumanPapillomavirusInfectionYUANLiyun,BIANMeilu,LUOJie,etal.China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029【Abstract】ObjectiveTostudytherelationshipbetweenhistopathologicchangesofcervicalcondylomaanddifferentsubtypeshumanpapillomavirus(HPV)infection.Methods158womenwithabnormalPapsmearsdiagnosedbycomputerassistedcytologictechnique(CCT)including71caseswithatypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance(ASCUS),65caseswithlow-gradesquamousintraepitheliallesions(LSIL),17caseswithhigh-gradesquamousintraepitheliallesions(HSIL)and5caseswithsquamouscancers,underwentdirectedbiopsiesundercolposcopyandweresimultaneouslydetectedforHPV6/11,HPV16/18DNAbypolymerasechainreaction(PCR).Koilocytotisisin73caseswithpathologicallyprovencervicalcondylomaweregroupedintotypeⅠandⅡaccordingtoitsatypicaldegreeofnuclei.ResultsHPV16/18infectionrateamongcondylomascaseswas86.0%,whichwassignificantlyhigherthanthatoftypeⅠ(16.7%)(P＜0.01).InLSILwithtypeⅡkoilocytotisis,HPV16/18infectionrateandabnormalmitoticfigures(AMFs)occurrencewere85.7%,significantlyhigherthanthoseintypeⅠkoilocytotisisorcervicalintraepithelialneoplasiaⅠ.ConclusionsTypeⅡkoilocytotisiswascorrelatedwithHPV16/18infection.LSILwithtypeⅡkoilocytotisises,distinctatypicalnuclei,alsoassociatedwithhighHPV16/18rateandAMFs,thereforetreatmentandfollow-upshouldbemoreaggressive.【Keywords】CervixdiseasesCondylomataacuminataPapillomavirus,human大量的流行病学研究显示，宫颈湿疣、癌前病变、宫颈癌三者紧密相关。宫颈湿疣多表现为扁平湿疣，常伴宫颈上皮内瘤变(CIN)。随着分子生物学技术的进展，目前差不多克隆了70余种人乳头状瘤病毒(HPV)亚型，其中高危型HPV与宫颈癌的发生、进展紧密相关。若能从病理改变区不HPV感染亚型，对患者的临床处理具有重要意义。国外一些学者从病理表现的不同角度对此作了研究，结论不一［1，2］。但尚未见从凹空细胞的异型程度来区不HPV感染亚型的研究。本研究从凹空细胞的异型程度分析73例宫颈湿疣的病理特点，与聚合酶链反应(PCR)技术检测HPV亚型进行对比，探讨宫颈湿疣病理改变与高危型HPV感染的关系。资料和方法一、研究对象1996年9月至1998年2月，我院妇产科门诊行计算机辅助细胞检测(computer-assistedcytologictech-nique,CCT)［3］6005例，结果异常的患者158例为本研究对象，包括71例不典型鳞状细胞(ASCUS)、65例低度鳞状上皮内病变(LSIL)、17例高度鳞状上皮内病变(HSIL)及5例鳞状细胞癌，年龄22～60岁，平均(33±9)岁。二、方法1.病理标本取材：对158名患者均在阴道镜下行宫颈多点活检。活检组织用10%甲醛固定，石蜡包埋、切片、HE染色。病理片由有经验的3位病理大夫共同阅片，最后诊断。2.病理诊断标准：宫颈鳞状上皮非典型增生及原位癌以Richart的CIN3级为诊断标准。宫颈尖锐湿疣病理表现为：表层过度角化，棘层细胞及基底层细胞增生，表皮呈乳头状增生、伸长向表面突起，中表层见灶性凹空细胞。宫颈扁平湿疣表皮增生、平坦，中表层散在或成片分布凹空细胞。宫颈湿疣表中层凹空细胞的特点是：核周胞浆空泡化，细胞边缘尚留带状胞浆，核大、深染、核结构不清、核形不规则，常伴双核、多核［4］。凹空细胞的核表现有两种形态。一种核增大，但不超过底层细胞核的1倍，核形不规则，染色深，结构不清，可见双核，偶见病理性核分裂相(AMFs)，即以放大400倍为高倍视野，病理性核分裂相1～2个/5高倍视野(HPFs)，该种凹空细胞我们称之为Ⅰ型凹空细胞；另一种核为底层细胞核的2～3倍，可见双核、多核、畸形核或巨核，有的核结构清晰、可见核仁，有的染色质浓聚呈团块状，结构不清，核膜增厚，不连续；核浆比例失调；常有病理性核分裂相1～6个/5HPFs，我们称之为Ⅱ型凹空细胞。宫颈湿疣伴CIN的病理特点［4］：CIN病变基础上表层及中层有HPV感染的特征性凹空细胞。3.HPV-DNA的检测：采纳PCR方法。取患者宫颈脱落细胞和分泌物进行常规DNA提取。PCR反应管购自中山医科大学科技开发公司，扩增按下列条件：变性94℃45秒→退火55℃45秒→延伸72℃60秒，共35个循环，最后置于72℃保温5分钟。取10μl扩增产物，用8%的聚丙烯酰胺凝胶电泳30分钟后，溴乙锭染色，紫外灯下观看照相。设PBR322/BSTN1作标记物，大小为438bp的扩增产物为HPV6/11阳性；294bp的扩增产物为HPV16/18阳性。HPV6/11引物1为5′-GTGGGGGAACCTGTGC-CTGA-3′，引物2为5′-TGTACCATTTGGGGGAGGCG-3′；HPV16/18引物1为5′-TGGTGCCATGGACTTTAC-TACA3′，引物2为5′-TCAGAGGTAACCATAGAGC-CAC-3′。三、统计学方法采纳χ2检验。结果一、病理检查结果158例中，73例为宫颈湿疣，其中单纯湿疣24例，宫颈湿疣伴CIN49例，包括CINⅠ15例、CINⅡ20例、CINⅢ14例。见表1。表1158名患者活体组织病理检查结果(例数)类不总例数炎症增生鳞化单纯宫颈湿疣CIN宫颈湿疣伴CIN鳞状细胞癌ⅠⅡⅢⅠⅡⅢ不典型鳞状细胞7135762171030低度鳞状上皮内病变6519174126970高度鳞状上皮内病状细胞癌5000000014二、宫颈湿疣凹空细胞类型分布73例宫颈湿疣中，2例为尖锐湿疣，71例为扁平湿疣。依照核形态的差异，凹空细胞为Ⅰ型的有30例(图1，2)，Ⅱ型的有43例(图3～6)。见表2。1Ⅰ型凹空细胞核增大,核形不规则、染色深、结构不清，偶见双核。HE×3002宫颈扁平湿疣伴CINⅠ，鳞状上皮增生、平坦，中表层可见Ⅰ型凹空细胞，基底层细胞轻度异型。HE×1503Ⅱ型凹空细胞核增大、结构清晰，可见核仁，核膜不连续。HE×3004Ⅱ型凹空细胞的畸形核。HE×1505为图4中畸形核的放大(↑).HE×3006Ⅱ型凹空细胞,核为底层细胞核的2~倍,可见双核、多核，伴病理性核分裂(↑)。HE×1507鳞状上皮基底层出现CINⅠ，中表层可见Ⅱ型凹空细胞，伴病理性核分裂(↑)。HE×300表273例宫颈湿疣的病理形态类型与凹空细胞分型的关系(例数)类不总例数Ⅰ型凹空细胞Ⅱ型凹空细胞单纯湿疣24195湿疣伴CINⅠ1569湿疣伴CINⅡ20515湿疣伴CINⅢ14014三、凹空细胞与HPV亚型的关系30例含有Ⅰ型凹空细胞的宫颈湿疣病变中，5例HPV16/18阳性，占16.7%，6例HPV6/11阳性，占20.0%；43例含有Ⅱ型凹空细胞的宫颈湿疣病变中，37例HPV16/18阳性，占86.0%。见表3。表3凹空细胞类型与HPV亚型的关系(例数)凹空细胞类型总例数HPV6/11(+)HPV16/18(+)HPV6/11HPV16/18(+)Ⅰ型30650Ⅱ型431325四、低度鳞状上皮内病变病理性核分裂相与HPV16/18感染的分布病理诊断为单纯宫颈湿疣、湿疣伴CINⅠ和单纯CINⅠ在TBS分类中归于低度鳞状上皮内病变，共有49例。25例含有Ⅰ型凹空细胞(图2)，其中3例有病理性核分裂相(12.0%)，4例HPV16/18阳性(16.0%)。14例有Ⅱ型凹空细胞(图7)，其中12例有病理性核分裂相(85.7%)，12例HPV16/18阳性(85.7%)；10例无凹空细胞为单纯CINⅠ，1例有病理性核分裂相，1例HPV16/18阳性。讨论凹空细胞是HPV感染在病理和细胞学上的特征性表现。1985年Gross等［5］描述了6种凹空细胞，概括了不同组织、不同器官HPV感染所致的凹空细胞的特点。凹空细胞异型程度不一，Boon等［6］认为可用中表层细胞核浆比及中底层细胞核大小比来描述。我们依照凹空细胞的核异型程度，将凹空细胞分为Ⅰ型和Ⅱ型，试图以此来区分HPV6/11和HPV16/18型感染。本研究结果显示，Ⅱ型凹空细胞与HPV16/18感染紧密相关。因此，当宫颈组织中表层出现Ⅱ型凹空细胞时能够推测有HPV16/18感染。而Ⅰ型凹空细胞的HPV6/11和HPV16/18感染率无显著差异(P＞0.05)，仅就Ⅰ型凹空细胞的表现，无法区分HPV感染类型。Ⅱ型凹空细胞常有畸形核和巨核(核大小超出底层细胞核的3倍以上，核染色深)，可能是病毒的整合导致的非整倍体DNA细胞的形态表现。另外，Ⅱ型凹空细胞常伴病理性核分裂相，病理性核分裂相与高危型HPV感染紧密相关［7，8］，HPV16/18的E6蛋白与p53结合，促进p53蛋白的降解［9］，导致损伤的DNA不能修复，细胞通过破坏纺锤体克服细胞周期调控点，从而表现出不对称的有丝分裂现象即病理性核分裂相。病理性核分裂相是病变恶性程度的标志，含有病理性核分裂相的良性病变易向恶性进展［10］。流行病学调查显示，低度鳞状上皮内病变中可检出所有嗜粘膜上皮类型的HPV，高危型HPV占相当比例。高危型HPV与病变进展紧密相关，若能从病理上诊断出易发生进展的低度鳞状上皮内病变，则能对一些患者积极处理。我们着重分析病理诊断为低度鳞状上皮内病变的病理特点，含有Ⅱ型凹空细胞者HPV16/18型感染率和病理性核分裂相发生率显著高于含有Ⅰ型凹空细胞者及不含凹空细胞的单纯CINⅠ。含有Ⅱ型凹空细胞的低度鳞状上皮内病变具有3个特点：(1)与HPV16/18型感染紧密相关；(2)凹空细胞异型性显著；(3)有病理性核分裂相。对含有Ⅱ型凹空细胞的低度鳞状上皮内病变患者，应积极治疗，紧密随访。参考文献1FuSY,HuangI,BeaudenonS,etal.CorrelativestudyofhumanpapillomavirusDNAhistopathologyandmorphometryincervicalcondylomaandintraepithelialneoplasia.IntJGynecolPathol,1988,7:297-307.2KadishAS,HaganRJ,RitterDB,etal.Biologiccharacteristicofspecifichumanpapillomavirustypespredictedfrommorphologyofcervicallesions.HumPathol,1992,23:1262-1269.3RosaiJ.Ackerman'ssurgicalpathology.7thed.WashingtonDC:Mosby,1989.1023-1025.4KurmanRJ,SolomonD.TheBethesdasystemforreportingcervical/vaginalcytologicdiagnosis.NewYork:Walsworth,1994.1-81.5GrossG,IkenbergH,GrissmannL,etal.Papillomavirusinfectionoftheanogenitalregion:correlationbetweenhistologyclinicalpictureandvirustype:proposalofanewnomenclature.JInvestDermato,1985,85:147-152.6BoonME,KokLP.Koilocytoticlesionsofthecervix:theinterrelationofmorphometricfeatures,thepresenceofpapil