糖尿病足分级、溃疡感染的诊断及抗生素选择课件

糖尿病足分级溃疡感染的诊断及抗生素选择成都军区总医院内分泌科艾智华

内容1糖尿病足溃疡感染的诊断2糖尿病足溃疡分级感染的治疗及抗生素选择3

糖尿病足溃疡的分级的临床意义对溃疡的演变和结局进行客观的判断对损伤程度的描述统一，利于交流便于判断病情，采取适当的临床治疗

Wagner分级（1981年）Wagner分级0级：有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡1级：皮肤表浅溃疡，无感染2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎4级：局限性坏疽（趾，足跟，足背）5级：大部分或全足坏疽最经典的分级方法，根据溃疡的深度和组织坏死进展程度分级优点：重点考虑了溃疡深度和感染缺点：忽略了缺血等因素

TEXAS分级分期（1996年）分级0高危足1全皮层溃疡2溃疡深达肌腱3溃疡累及骨关节分期A无感染无缺血B感染的溃疡C缺血的溃疡D感染缺血同存评价伤口深度与缺血和感染联系起来，注意到在溃疡前可出现感染和缺血Texas2、3级D期患者难以进行保守治疗

S(AD)SAD分级（1999年）Grade(分数)面积深度感染动脉（足背动脉搏动）周围神经病变0无溃疡无溃疡无易触及针刺感存在1＜1cm2表浅溃疡表面减弱或一侧消失减弱21-3cm2肌腱、软组织蜂窝织炎双侧消失消失3＞3cm2骨和关节骨髓炎坏疽夏柯氏关节S（AD）SAD更适合于统计研究

PEDIS分级（2004年）项目1级2级3级4级血流灌注正常无严重缺血严重缺血范围/大小（cm2）深度/组织缺损皮肤全层深度骨或关节感染无轻度中度或重度SIRS感觉无感觉缺失感觉缺失国际糖尿病足工作组（IWGD）和美国感染疾病学会（IDSA）推荐糖尿病足病临床研究使用没有对溃疡大小进行描述SIRS-全身炎症反应综合征：T＞38℃或＜36℃；

HR＞90；

R＞20；WBC＞1.2万或＜0.4万

糖尿病足感染定义糖尿病足:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏（WHO）DM足感染:糖尿病足患者足部组织内有微生物侵入和／或大量繁殖引起一系列病理生理结果临床常见：蜂窝织炎、浅表感染、深部感染、骨髓炎

糖尿病足感染的临床特点50%的患者感染缺乏典型感染的表现局部与全身的感染症状呈分离状态白细胞往往不高深部组织感染是截肢的首要原因，甚至威胁生命

国际糖尿病足工作组推荐骨髓炎1.开放的感染创面，需探针查骨试验，高危患者若阳性，很大程度上能确诊

2.显著升高的血浆炎症标志物，特别是血沉，有参考价值

3.确诊需要微生物（和骨组织学）的阳性，操作在诊断有疑和确定药敏时才有必要

4.诊断性试验：探针、血炎症标志物、X-线、MRI、骨扫描，多项阳性支持诊断

5.避免将软组织和窦道的标本细菌培养结果作为选择骨髓炎敏感抗生素的依据

6.若不能MRI检查或存在矛盾，可考虑SPECT、PET/CT（IWGD）

评价严重性任何糖尿病足感染的评估都需要获得重要的体征、血液学检查及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，以确定感染严重性（有无窦道、脓肿、累及骨质）初步评估时，需要评估动脉灌注，以及是否行血管评估或血管再通手术国际糖尿病足工作组（IWGD）

糖尿病足感染的严重性分类非威胁肢体的感染:浅表溃疡、没有明显的缺血、探针不会触及骨或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边缘2cm、无全身感染中毒症状和体征、预后好威胁肢体的感染：蜂窝织炎超过溃疡或伤口边缘2cm、存在深部溃疡、用探针探查可触及骨及关节。严重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎和感染并存时，对肢体威胁更大，预后差IDSA、IWGDF推荐

糖尿病足感染PEDIS的分类1度2度3度4度无感染证据﹙轻度感染﹚皮肤和皮下组织变红变硬水肿疼痛皮温高有脓性分必物≤2cm炎症浸润至少有两项异常﹙中度感染﹚深部组织受累筋膜炎化脓性关节炎骨髓炎、坏疽炎症侵润≥2cm＋无全身性感染表现（重度感染）全身炎症反应综合征T＞38℃或＜36℃HR＞90R＞20WBC＞1.2或＜0.4万IDSA、IWGDF推荐

内容3糖尿病足溃疡感染的诊断1糖尿病足溃疡分级感染的治疗及抗生素选择2

抗生素治疗抗生素治疗

1.所有临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，无临床感染则不用抗生素

2.选择抗生素基于可能或已经证明的病原菌、药敏、严重程度、费用因素

3.大部分轻度和中度感染，只需1-2周抗生素疗程

4.大部分重度和部分中度感染，需要静脉用抗生素，效果良好时可转为口服抗生素5.糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推荐6周抗生素6.处理糖尿病足感染时，要评估既往抗生素使用、当地致病菌及细菌敏感谱

糖尿病足病感染病原菌分布革兰阴性菌大肠埃希菌；奇异变形杆菌；

普通变形杆菌；

假单胞菌；

克雷白杆菌；沙雷氏菌；阴沟肠杆菌；

不动杆菌；

真菌

念珠菌；镰刀菌革兰阳性菌（葡萄球菌，链球菌）在足部感染中占大多数

葡萄球菌（甲氧西林耐药MRSA）；表皮葡萄球菌（凝固酶阴性）

葡萄球菌；

肠球菌；

棒状杆菌

厌氧菌

脆弱拟杆菌；拟杆菌属；产气荚膜梭菌；厌氧性葡萄球菌

消化球菌属；厌氧链球菌；消化球菌属；

根据细菌培养和药敏结果选