心竭的进展-1课件

心力衰竭的诊断与治疗进展

解放军总医院急诊科计达心力衰竭（HeartFailure,HF）是临床上常见的急症，也是心血管病死亡的常见原因。近10年来，随着对心力衰竭的病理生理、生化和分子生物学的深入研究，治疗心力衰竭新药的不断研制和临床应用经验的积累，进行了多项大规模、多中心的前瞻性试验,心力衰竭的诊断与治疗取得了较大进展目前,心力衰竭的治疗目的不仅仅是纠正血流动力学异常和缓解症状，而且应维护衰竭的心脏，改善病人的运动耐量和生活质量，延长患者寿命，降低病死率心力衰竭是由于心肌收缩力下降和／或舒张功能障碍，使心输出量（CO）减少，心输出量不能满足机体组织细胞代谢的需求，导致血流动力学和神经－体液活动失常产生劳力性呼吸困难、运动耐量下降及静脉系统淤血、肢体水肿等一系列症状和体征的一种临床综合征1.2临床类型

按病程分类可分为：

急性与慢性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于各种致病因素使心输出量突然明显减少所引起的临床症状和体征，严重时可发生心原性休克急性心力衰竭多见于

1.急性心肌严重损伤

2.急性心脏排血和充盈受阻

3.感染性心内膜炎

4.急性心肌梗塞机械并发症引起的急性瓣膜返流

5.严重缓慢性或快速性心律失常

6.输液过多过快慢性心力衰竭病程较长，是基础心脏疾病逐渐进展的结果，常因感染、电解质紊乱、心律失常等因素诱发或加重，往往有血容量和组织间液增多，故又称之为慢性充血性心力衰竭1.2.3按病理生理分类心力衰竭按心脏收缩与舒张功能损害的程度，又可分为收缩性与舒张性心力衰竭2、心力衰竭的病理生理2．1历史回顾第一阶段认为心脏泵异常(射血减少或充盈受损)导致水盐潴留等循环反应。其治疗主要是通过利尿排除多余的水和盐，以减轻充血症状及针对慢性血管收缩反应，应用血管扩张剂以减轻心脏负荷,增加心输出量，同时减少心肌能量需求第二阶段认为心力衰竭是一种细胞功能紊乱。心力衰竭时负荷过重的心肌细胞耗能增加,产能减少,产生“能量饥饿”状态。尤其当心脏作功增加时,并因肥厚心脏结构变化(毛细血管密度减少,线粒体数目减少和结缔组织的增加)而恶化，引起心脏收缩和舒张功能障碍。从而可引起细胞损害或心律失常以致心力衰竭第三阶段认为异常基因表达以及能量异常在心力衰竭的病理生理学中起重要作用。很显然肥厚心肌成分的变化在心力衰竭病人长期生存不良方面起重要作用,其原因主要是基因表达异常，改变了大量关键性心肌蛋白的合成随着心力衰竭病理生理学概念的发展及对其治疗学意义的认识,心力衰竭治疗的对策也由纠正血流动力学异常,缓解症状为主；扩展到提高运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害血流动力学异常血流动力学异常是心力衰竭病人症状发生的病理生理基础。左室功能障碍引起心输出量降低和左室舒张末压升高，当PCWP＞2.4KPa（18mmHg）时，即出现肺循环淤血；随着心输出量的减少，激活了各种神经内分泌的调节机制，使外周循环阻力增加，外周血液重新分配，肾和骨骼肌血流减少，从而导致终末器官（endorgan）的异常。然而，血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果心力衰竭时，首先是

1.交感神经系统（SNS）

通过β－肾上腺素能受体兴奋及循环中的去甲肾上腺素，肾上腺素水平增高来提高心率，增强心肌收缩力，增加心输出量。

3.心脏的心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）及血管内皮细胞的血管利钠肽系统异常，它们不仅具有利尿利钠和扩张血管的作用，还参与心脏血管损伤修复的适应过程通过肾脏等影响心脏前、后负荷及血容量，并干预心肌和血管壁的生长，影响其顺应性和僵硬度。4.是内皮素（ET）和内皮衍生的舒张因子（EDRF）异常

内皮素一方面可收缩血管，刺激肾素和醛固酮的分泌，另一方面可使心肌和血管平滑肌肥大因此，内皮素持续增高，可能是心力衰竭恶化的因素之一。EDRF/NO则是使血管扩张的因子，其功能受损时，会加重器官灌注不足。6.近年来的研究更进一步表明,组织局部的自分泌（autocrine）和旁分泌（paracrine）在心力衰竭发现中起重要作用。在心肌受损一为时较长的适应性阶段，很多亚临床的病理生理过程包括心血管重塑正在进行，而心脏组织的自分泌和旁分泌在这一过程中起重要作用7.炎性因素：C-RP、TNF等(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；

(2)心肌细胞凋亡，是心衰从代偿走向失代偿的转折点

(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加

其中神经内分泌和细胞因子的长期激活可能是一系列生化反应的核心

因此，心力衰竭的病理生理机制十分复杂，在许多方面目前仍不清楚，但目前较明确的有以下几点：(1)心力衰竭是从适应阶段发展为适应不良的，且其后是进行性恶化；

Braunwald等在心衰五十年的经典文献中指出

“慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程。

新的概念认为，即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷，通过抑制过度激活的神经内分泌因素，减轻或逆转心肌重构，可能有真正的生物学基础的改善(2)心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭至心肌细胞数量减少，心肌细胞组成质的变化致心肌细胞寿命缩短，可能参与从适应至适应不良的过程(3)血液动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血液动力学异常，不能改变心力衰竭的预后因而，现代心力衰竭的治疗，不应仅仅着眼于器官功能异常，尚应兼顾神经内分泌的激活、心肌能量的消耗等，从器官、细胞、分子三个水平来考虑

2005年，相继公布了欧洲心脏病学学会(EuropeansocietyCardiology，ESC)和美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology，ACC)／美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)的慢性心力衰竭(心衰)指南，与2001年指南相比，二个指南都没有原则性更改

2001年指南根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D4个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用。必须指出：这完全不同干NYHAI、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心功能分级，是两种不同的概念。现将这4个阶段分述于下。阶段A：有心衰危险但没有心脏结构性病变，例如高血压、糖尿病、冠心病；

阶段A的治疗：针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。例如：降低血压至日标水平，可使心衰的发生率降低50％。另外还要戒烟，纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。

阶段B：有心脏结构性病变但没有心衰症状，例如陈旧性心肌梗死；

例如，以往有心肌梗死史发生左室重构者，包括左室肥厚和左室射血分数(LVEF)低下；无症状性心瓣膜病。这一阶段相当干无症状性心衰．或NYHA心功能I级患者。

阶段B的治疗：

除所有阶段A的措施外，可将ACEI、β受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、β受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI者，可代以ARB。

阶段C：有心脏结构病变并有心衰症状，例如心腔扩大伴喘憋的患者；例如，呼吸困难、无力、液体潴留，或目前虽无心衰的症状和(或)体征。但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分NYHAⅣ级心功能患者。

阶段C的治疗：

包括所有阶段A和阶段B的措施，并常规应用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂。

阶段D：终末期需要特殊治疗的患者,即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状。

阶段D的治疗

包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。

此分级方法更有利于心衰早期防治

心力衰竭治疗的目标：

心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生

近期目标：纠正血流动力学异常，提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血，改善临床症状。迅速纠正血流动力学异常，提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血，改善临床症状.远期目标：抑制过度激活的神经内分泌因素，减轻心肌重构，防止心肌损伤的进一步加重，提高运动耐量，改善生活质量，提高存活率

在过去十年中：心衰的内科治疗有了显著的转变，治疗措施已从短期、血液动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质一.正性肌力药物正性肌力药物的分类根据正性肌力药物的作用机理主要分如下几类:1．心脏糖苷即洋地黄类,主要通过抑制钠-钾ATP酶使细胞内钠增加,。如地高辛2.β受体激动剂,主要通过兴奋心肌β受体或选择性兴奋心脏β受体而产生正性肌力作用，包括多巴胺能药物如多巴胺,多巴酚丁胺等，及β肾上腺素能药物如Xamoterol,pirbuterol，prenalterol等3.磷酸二酯酶抑制剂,主要通过抑制磷酸二酯酶使cAMP降解为灭活的5‘-AMP受阻，从而使cAMP浓度增加,通过大量调节蛋白的磷酸化增强心肌收缩力,如安利酮,Milrinone,等对慢性心力衰竭病人，正性肌力药物不能减少甚至增加死亡率。其机制可能为增加收缩性的同时，可能伴有心肌能量需求的增加和心肌缺血,增加的胞浆钙可能对心肌细胞有直接毒性作用。另外伴随钠钾离子流的增加，触发迟发性后除极，导致心律失常；增加cAMP浓度也可触发心律失常洋地黄对缺血性心脏病可能有害，因为这些患者本身就存在凝血因子增高和血栓形成倾向。已有研究表明，有梗塞和心绞痛病史的患者，血小板聚集时间比对照组明显缩短洋地黄有促凝作用目前至少已有8组试验研究表明洋地黄有促凝作用。如果根据其结构上含有雌激素部分，这也不足为奇。同时这也是洋地黄致使男子乳房发育和绝经期后妇女阴道鳞状上皮成熟加速的原因。洋地黄治疗时注意事项在洋地黄治疗时，要注意其它因素的影响，根据病人情况决定洋地黄用量①年龄对洋地黄的耐量有明显影响。老年人由于心肌ATP酶活性降低，对洋地黄敏感性增高。其次，老年人肾功能减退，配糖体从小便中的排泄减少，故对洋地黄的耐受性减退，洋地黄用药量应减少②甲状腺机能减退者，地高辛清除率减低，故洋地黄的需要量减少；甲状腺机能亢进者地高辛清除率增高，洋地黄需要量亦增加。③与心肌病变的性质和程度密切相关。急性心肌梗塞可致严重心力衰竭，对强心甙的耐受量减低。心肌病和肺心病所致心力衰竭对洋地黄的耐受量也减低,重度心力衰竭的患者对强心甙的耐受量下降，可增加病人对洋地黄的敏感性，心肌病变的性质和程度，④电解质的影响，如低血钾、低血镁、高钙血症时，心肌对洋地黄的敏感性增加，易致中毒⑤影响洋地黄在胃肠道内吸收的药物，如地高辛与胃舒平同时服用，前者的吸收可减少30%左右⑥影响洋地黄代谢的药物，如巴比妥，异菸肼等可使洋地黄毒甙在肝脏内代谢加快，以致血清浓度降低⑦影响洋地黄类经肾脏排泄的药物，如增加肾血流量的药物可增加它经肾脏排泄的速度。奎尼丁可抑制肾血管对地高辛的分泌，以致后者血清浓度增加⑧肾脏疾病，肾功能衰竭病人，地高辛的排泄减少，在少尿和无尿时应减量或停用

⑨肠系膜血管收缩剂，肠系膜缺血经常发生在老年慢性充血性心力衰竭患者中，而洋地黄可进一步加重缺血小结：洋地黄药物

1.系膜血管收缩剂

2.洋地黄有雌激素样的促凝作用。

3.肾脏疾病，肾功能衰竭病人，地高辛的排泄减少

4.奎尼丁可抑制肾血管对地高辛的分泌,

巴比妥，异菸肼等可使洋地黄毒甙在肝脏内代谢加快5.甲状腺机能减退者，地高辛清除率减低，

6.年龄

7.电解质

8.心肌病变的性质和程度密切相

关二.血管扩张剂

1、血管紧张素转换酶抑制剂

肾素－血管紧张素－醛固酮系统血管紧张素转换酶是一种含锌的多肽酶,已被证明是激肽酶Ⅱ局部肾素血管紧张素系统

在心肌损伤后早期或严重心力衰竭时,神经内分泌系统被激活,包括心房利钠肽(ANP)和肾素血管紧张素系统及血管加压素（旁分泌、自分泌）

局部肾素、血管紧张素的生理学及潜在病理作用包括：（1）调节区域性血管张力及血流;（２）引起血管肥厚;（3）引起血管对炎症和损伤的反应;（４）心肌缺血和再灌注时引起室性心律失常。

血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂直接影响血管对AgⅡ的反应。2．β受体阻滞剂β受体阻滞剂用于扩张型心肌病和缺血性心肌病均被证实有效,长期β受体阻滞剂治疗期间，由于外周动脉适应性改变,心功能的改善和代谢需求的减少，有可能更有利于能量利用，并改善心肌缺血在第14届世界心脏病大会上(2002.5月5—9悉尼)认为:β受体阻滞剂长期应用可降低慢性心衰的死亡率和住院危险,与ACEI合用效果更好用药方法：应从小剂量开始，根据治疗反映，并有足够时间（3-6个月）逐渐加量。

药物的选择：研究发现所有能显著降低猝死发生的受体阻滞剂,都是高度亲脂性脂溶性受体阻滞剂，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率，目前国内应用仍十分广泛。

3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):

AngⅡ效应的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。AngⅡ受体有AT1、AT2、AT3、AT4四个亚型，已知ATⅡ的主要生理和药理作用是通过AT1受体起作用，包括心血管、肾脏及中枢神经系统的作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在受体水平阻滞AT1，4.螺内酯

螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）一直被作为保钾利尿剂应用，由于其利尿作用差，临床很少应用于治疗充血性心力衰竭。当前的研究结果促使我们重新重视醛固酮的生理作用。将螺内酯单独列为一类醛固酮受体拮抗剂

在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂(螺内酯或eplerenone)，对中、重度心衰，心肌梗死后心衰患者有益。为I类推荐，B级证据。但特别强调高钾血症的危险。

利尿剂①袢利尿剂：包括丁尿酸、呋塞米、托塞米等；

②噻嗪类利尿剂：氯噻嗪、氯噻酮、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、姜托拉宗等；

③保钾利尿剂：阿米洛利、螺内酯、氨苯喋啶等；

④序列肾单位阻断剂：美托拉宗、氢氧噻嗪、氧噻嗪等。首先，与任何其它心衰治疗药物相比，利尿剂能更快缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或敬天内消退。而洋地黄、ACEI或β阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显。

其次，在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。在慢性心力衰竭时，利尿剂的应用能排除多余的水盐以减轻症状。尽管如此,仍必须慎重利尿,严重心力衰竭病人有效利尿，可能产生低输出量伴肝肾衰竭和电解质紊乱尽管新的药物不断出现，利尿剂在心血管疾病治疗中的地位仍是不可动摇的。适当选择病人、合理应用并注意避免其可能的副作用，将会使心血管病患者获得良好收益。3、钙拮抗剂

1995年美国心脏病学院/心脏病协会和1997年欧洲心脏病学会分别公布的HF治疗指南中不推荐使用钙离子拮抗剂治疗因收缩功能障碍导致的HF目前普遍认为，钙拮抗剂不应常规用于治疗收缩功能障碍所致的HF。但在下列情况可酌情使用：（1）合并心绞痛，尤其是自发变异性心绞痛或高血压病情难以控制时，可选用氨氯地平等心脏抑制作用小的钙拮抗剂；（2）合并快速房颤、房扑时，可选用地尔硫卓急性给药。但应指出该药对左室功能影响差异较大，应用时应密切观察副作用。

2005年AHA会议节选（2005年11月13—16，美国达拉斯市）心力衰竭Neubauer医师在大会特邀报告中强调，衰竭的心脏如同一台没有燃料的发动机，心脏能量的生成和转送紊乱是心衰的根本原因，改善心肌糖代谢是一种可能有效的治疗方法经过长期探索发现,有利拮抗CHF患者神经内分泌过度激活是治疗的核心.它可以显著改善患者生活质量,提高生存率,延长寿命,已成为治疗CHF的里程碑，β阻滞剂和ACEI会成为治疗心衰的主流药物

神经内分泌拮抗剂的联合应用

慢性心力衰竭进行性恶化的内在机制是长期神经内分泌过度激活,拮抗神经内分泌制剂的应用能降低CHF的死亡率,多个神经内分泌拮抗剂联合使用优于单药.

利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂仍是标准的常规治疗，仍列为I类推荐。

ARB+ACEI+常规治疗：为Ⅱb类推荐。

不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用。

ETA受体拮抗剂

心肌ET和ET受体系统表达激活在心衰的发生发展中起重要的作用。ETA受体拮抗剂BQ一123在动物实验中被证实能阻断或抑制机械或体液因素造成的心肌肥大或心衰，且对靶器官具有很强的选择性，有望为临床提供一类高效、副作用小的抗心衰药物。他汀类药物治疗可降低心力衰竭病人的死亡率

欧洲心脏学会2004年会议上对缬沙坦用于心力竭试验(VaI—HeFT)中降胆固醇组资料的posthoc分析表明，他汀类药物改善了心力衰竭病人的后果。3血管加压素拮抗剂

Gheorghiade等使用选择性V2受体拮抗剂托伐普坦(tolvaptan)治疗CHF可有效使患者体重减轻、浮肿消退，且患者耐受性良好，同时有利于伴有低钠血症患者血钠恢复正常。因此心衰时血管加压素拮抗剂不仅可以阻止左室功能障碍进展，还能改善充血症状与低钠血症。促红细胞生长素

CHF患者常伴有贫血，且贫血程度与NYHA分级程度呈一定相关性。vanderMeer等认为促红素具有减少心肌细胞凋亡、降低炎症因子水平和刺激血管内皮生长因子改善心脏灌注等心脏保护作用，因此是预测CHF患者预后的重要因素。干预慢性心衰的新模式

心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征，早期治疗可以阻止其发展，而早期预防可阻止其发生

慢性心衰的传统模式是以住院治疗为中心,大医院为中心,病情恶化住院,症状好转(未充分控制)出院,没有充分时间将β受体阻滞剂等关键性药物因人而异地调整到充分剂量