急性心肌梗塞的溶栓治疗李瑜辉课件

急性心肌梗塞的溶栓治疗李瑜輝AMI的主要机制动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂

透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。CCUAMI12小时内发病，ECG见ST↑，或LBBBAspirin300mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿溶栓禁忌适合溶栓急性心肌梗塞的治疗程序背景80年DeWood的历史意义研究血管造影：症状发作4小时、12-24小时IRA血栓闭塞为87%、65%Reimer和Jennings,动物模型的心肌梗塞20min内开始由心内膜下到心外膜下进展6小时出现70%透壁坏死6-24小时内残余少量心肌溶栓的效果死亡率适应症持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者；心电图至少有两个相邻导联ST段抬高>0.1mv；距离发病在12小时以内。AMI溶栓的禁忌症既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层AMI溶栓的相对禁忌症不能控制的高血压（BP>180/110）既往脑血管意外抗凝药（INR≥2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）头外伤、创伤性CPR、外科大手术不能压迫的血管穿刺AMI溶栓的相对禁忌症近期（2-4周）脏器出血曾使用（尤其在5天-2年）链激酶或过敏妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史急性心肌梗塞高危病人 女性高龄（>70岁）梗塞史心房纤颤前壁梗塞1/3以上有肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病溶栓治疗（Ⅱa类）ST段抬高年龄≥75评注:是否溶栓,风险均大仍可降低1%死亡率国际大样本临床试验不同年龄组5周病死率溶栓治疗（Ⅲ类）ST段抬高，时间>24小时，缺血性疼痛消失仅有ST段压低评注：ST段压低增加出血的危险性例外：V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流溶栓剂的用法尿激酶150万30分钟链激酶150万30分钟重组链激酶150万60分钟rt-PA加速给药法15mgi.v0.75mg/kg/30min0.5mg/kg/60min国内小剂量法8mgI.v42mg/90min肝素用药前3000-5000u用药后700-1000u维持48小时测ACT、APTT单独具备2和3不能作为再通标准，临床判断再通的标准简便易行，与造影结果有着很好的相关性。但酶学检查或肌钙蛋白检查是回顾性的，不能更早期的判断溶栓后冠状动脉的开通情况。临床监测项目1监测心律、心率、血压胸痛出血征象

临床监测项目2心电图溶栓前18导联溶栓开始后3小时内每半小时一次正后壁、右室、下壁18导联导联电极位置应固定溶栓治疗的并发症出血注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为脑溢血，在观察的1023例溶栓治疗者中，脑出血发生率为0.2%，均为致命性

再灌注性心律失常注意其对血液动力学影响一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%

再闭塞指征再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解血清CK-MB再升高ST再抬高三条中二条不同溶栓剂比较开通率病死率脑出血卒中风险高龄(>65)低体重(<70)就诊时高血压使用TPA同时发现，＜65岁病人脑卒中发生率约为0.75%，不同溶栓剂差异不大，但在＞65岁病人群，tPA组为2.1%,SK为1.4%，ICH＜1%可以接受，而大于1.5%不能接受。开通率GUSTO试验病死率①静脉溶栓的再通率仅为60-80%，且再通后仍有残余狭窄；②仅50-60%患者溶栓后冠脉血流可达T