尿液的其他检查2版课件

尿液的其他检查北京大学第三医院检验科内容尿渗量测定尿液微量清蛋白测定尿液蛋白电泳免疫球蛋白轻链尿的筛查乳糜尿和脂肪尿尿液人绒毛膜促性腺激素尿沉渣自动化分析仪1.尿渗量测定尿渗量osmolality

又称尿渗透量，是反映溶解在尿液中具有渗透作用的溶质颗粒(分子或离子等)数量的一种指标，是表示肾脏排泄到尿液中所有溶质颗粒的总数量。尿渗量主要与尿液中溶质颗粒数量有关，而与颗粒大小及电荷关系无关。尿渗量能较好地反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，更确切地反映肾脏浓缩和稀释功能，因此是评价肾脏浓缩功能较好的指标。操作注意标本应收集在清洁干燥的容器中，不加防腐剂。用较高速离心，除去全部不溶性颗粒。但尿中盐类沉淀应使之溶解，不可除去。如不能立即测定，应置冰箱内保存，临用前将标本预温，使盐类沉淀完全溶解。在测定尿渗量的同时，常需测定血浆的渗量，必须用肝素抗凝，不能用草酸盐抗凝。尿渗量和尿比密测定比较两者都能反映尿液中溶质的含量。尿比密（在4℃条件下，尿与同体积纯水的重量之比称为尿比密）测定比尿渗量测定操作简便，成本低，但尿比密测定容易受溶质性质的影响，如蛋白质，葡萄糖等大分子物质及体细胞等增多，尿比密也增高；尿比密测定可粗略反映肾小管的浓缩稀释功能。尿渗量主要与溶质的颗粒数量有关，而受蛋白质、葡萄糖等大分子物质的影响较小，在评价肾脏浓缩和稀释功能上，更优于尿比密。尿渗量的临床意义尿渗量测定主要应用于肾脏浓缩和稀释功能的评价。减低：见于肾小球肾炎伴有肾小管和肾间质病变；尿渗量<300mOsm/kg·H2O多见于肾脏浓缩功能不全。显著减低：见于肾小管、肾间质结构和功能受损所致肾脏浓缩功能障碍者。慢性肾盂肾炎、多囊肾、阻塞性肾病等，慢性间质性肾病患者，尿渗量/血浆渗量比可明显减低。2.尿液微量清蛋白测定微量清蛋白尿是指尿液中清蛋白超过正常水平、但低于常规试带法可检出的范围。微量清蛋白尿是早期糖尿病肾病的临床主要征象。检测原理：放射免疫法、酶联免疫吸附剂测定法、免疫比浊法报告方式：定时尿法：计算出单位时间内的排出率(ug/min或mg/24h)随机尿法：用肌酐比值报告排出率(mg/mmolCr或mg/Cr)。晨尿法：报告每升尿排出量(mg/L)推荐以24h尿清蛋白排泄总量，即尿清蛋白排泄率(UAER)表示。Urinealbuminexcretionrate3.尿液蛋白电泳尿蛋白电泳常用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳法(SDS),亦称尿蛋白SDS盘状电泳。尿蛋白可与十二烷基硫酸钠反应，形成带有负电荷的复合物聚丙烯酰胺交联网具有分子筛效应，因此，尿液中各种蛋白组分在向正极移动的过程中，可通过泳动速度将蛋白质按其相对分子量大小的顺序，彼此分离出蛋白区带。将尿蛋白定性检查阳性的尿液标本与已知相对分子质量的标准蛋白质一起进行SDS盘状电泳，通过对照比较，可以判断蛋白组分的性质和相对分子质量范围，可以进行蛋白尿选择性和非选择性分析。免疫固定电泳原理包括蛋白电泳和免疫沉淀两个过程。将1个患者的血清重复加入6个电泳孔中，其中1个孔的血清为普通电泳，另外5个孔的血清经普通电泳分离后分别加入抗人IgG、IgA、IgM、IgD、κ、λ的抗血清进行免疫固定，被分离出的免疫球蛋白或轻链与其相应抗体发生反应，产生不溶解的抗原抗体反应物沉淀，未反应的蛋白随后被清洗掉，而抗原抗体反应物经染色后，形成可见条带，通过比较普通电泳条带与免疫固定后的沉淀带，可检出某种单克隆球蛋白。参考范围

NormalRangeUrineTotalProtein(<140mg/24hr)UrineAlbumin(<30mg/24hr)Urinealpha-1

Urinealpha-2

Beta-globulin

Gamma-globulin

按尿蛋白电泳结果，可分为蛋白尿类型相对分子质量(万)电泳特征低相对分子质量1~7主要在清蛋白及其以下区带中相对分子质量5~10主要在清蛋白及其附近区带高相对分子质量5~100主要在清蛋白区带以上混合型1~100低、高相对分子质量及清蛋白区带均有临床意义尿蛋白电泳主要用于蛋白尿的分型。低相对分子质量蛋白尿：见于以肾小管损害为主的疾病，如急性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起肾损害等。中及高相对分子质量蛋白尿：见于以肾小球损害为主的疾病，如各类原发性、继发性肾小球肾炎、肾病综合征等。混合性蛋白尿见于整个肾单位受损的病理情况，如慢性肾炎晚期、严重间质性肾炎累及肾小球，以及各种病因引起的慢性肾衰竭等。免疫球蛋白所有Ig的基本单位都是由一对长的和一对短的四条多肽链构成。Ig的两条长链称为重链(H链)，两条短链称为轻链（L链）。根据H链的恒定区氨基酸的组成和排列顺序的差异及其抗原特异性不同，可将Ig的H链分为α链、γ链、μ链、δ链、ε链，由它们组成的Ig分别称为IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。根据L链的结构和抗原特异性不同，可将Ig的L链分为κ链与λ链。由它们组成的Ig又分别称为κ型与λ型Ig。每个Ig分子上的两条L链总是同型的。人类血清中κ型与λ型Ig之比约为2：1；SchematicdiagramofantypicalantibodyshowingtwoIgheavychains(blue)linkedbydisulphidebondstotwoIglightchains(green).Theconstant(C)andvariable(V)domainsareshown.免疫固定电泳鉴别何种类型骨髓瘤，以及判断其对肾脏的损害程度，可采用免疫固定电泳。即血、尿标本在电泳后，用特异的抗κ或抗λ单克隆抗体检测克隆性增生的轻链，用抗γ、抗α、抗μ、抗δ链、抗ε链单克隆抗体检测克隆性增生的重链。由于轻链分子量很小，可自由通过肾小球，聚集在肾小管中，肾脏的损害主要是由于轻链在系膜区和肾小管上皮基底膜的沉积所致。Theinterpretationisconsistentwithatubularpatternofproteinuria,withmonoclonalfreelambdalightchainsdetectedinthegammaregion.尿蛋白电泳4.免疫球蛋白轻链尿的筛查临床常用的一项对多发性骨髓瘤辅助诊断和判断疗效的简便试验，过去曾称为Bence-Jones蛋白筛查试验。先将尿液用磺基水杨酸法作蛋白定性试验，如呈阴性反应，则可认为尿液标本中本-周蛋白阴性。如呈阳性：两种方法：热沉淀-再溶解法：在pH4.9±0.1条件下，加热至40-60℃时可发生凝固，温度升至90-100℃时可再溶解，而温度减低至56℃左右，又可重新凝固。故又称为凝溶蛋白，此为本周蛋白的重要特性之一。盐析法：轻链与普通蛋白质相比，在总盐浓度较低的磷酸盐缓冲液中可被盐析。灵敏度都不高。最好选用免疫固定电泳。5.乳糜尿和脂肪尿尿中含有淋巴液，外观呈牛奶状称为乳糜尿，由呈胶体状的乳糜微粒和蛋白质等组成。乳糜尿中如混有血液，则称为乳糜血尿。尿中混有脂肪小滴时称为脂肪尿。二者经乙醚提取，苏丹Ⅲ染色后纤维镜下可见橘黄色脂肪小滴。对于不易鉴定的标本可采用直接测定甘油三酯的生化方法。经过肠道吸收的乳糜液，由于淋巴管阻塞，不能沿正常淋巴道引流入血而逆流至泌尿系淋巴管中，引起该处淋巴管内压力增高、曲张破裂，乳糜液流入尿中所致。丝虫病、腹膜结核、肿瘤、胸腹部创伤或手术、先天性淋巴管畸形等均可引起乳糜尿。肾病综合征、肾小管变性疾病、脂肪组织创伤、骨折或骨手术后骨髓脂肪栓塞等可引起脂肪尿。HCG结构特点是由两个非共价键相连的肽链(α亚基及β亚基)组成的糖蛋白激素，单个亚基不具有生物活性，当其连接成为完整的化合物时才具有活性。HCGα亚基的氨基酸数量及其排列顺序与卵泡刺激素（FSH）、黄体生长激素（LH）、促甲状腺激素（TSH）等的α亚单位相似，故用完整的抗HCG分子的抗体测定HCG时，与FSH、LH、TSH有免疫交叉反应；而HCGβ链则具有特异性。为了避免交叉反应，目前一般采用高效的抗β-HCG单克隆抗体进行特异的HCG检测尿液HCG测定方法胶体凝集抑制试验（LAI）放射免疫吸附试验（RIA）酶联免疫吸附试验（ELISA）胶体金标记免疫试验1)胶体凝集抑制试验（LAI）原理：HCG免疫家兔产生相应的抗HCG抗体,当这种抗体与抗原（HCG）相遇即可发生免疫反应，但此反应肉眼不能看见。采用化学方法将HCG交联在聚苯乙烯颗粒上，制成的HCG胶乳抗原（聚苯乙烯胶乳颗粒-HCG），当此抗原与HCG抗体结合就能够产生肉眼可见凝集反应。HCG胶体凝集抑制试验（LAI）原理示意图正常尿妊娠尿抗血清HCG抗原抗HCG抗体吸附有HCG的胶乳吸附有HCG的胶乳未产生免疫反应产生肉眼不可见的免疫反应阴性（-）阳性（+）胶乳呈均匀乳状HCG测定法2)放射免疫吸附试验（RIA）原理：利用放射标记(放射性125I)的HCG抗原(Ag+)与被检测尿中未标记的HCG抗原(Ag)竞争性地结合专一性抗体，当Ag+和Ag保持一定的有限量，而且Ag和Ag+之和大于Ab的有效结合位点时，则Ag+Ab复合物的形成量受Ag所制约。当被检尿中HCG增加时，结合物的放射性减低，与不同含量标准品对比可测出尿中HCG含量。该方法繁琐，需要一定的设备，且有核素污染，不适用于临床常规应用。灵敏度为：15IU/L。

HCG测定法RIA模式图标记HCG抗原未标记HCG抗原抗HCG抗体HCG测定法原理：用抗HCG抗体包被聚苯乙烯酶标孔，加入待测样品或HCG标准品后，样品中的HCG与包被在小孔上的抗体反应，形成抗体-抗原复合物，再加入酶标抗体，形成抗体－抗原－酶标抗体复合物，即双抗体夹心法，再加酶作用底物显示剂，显色，可用肉眼或酶标光度计比色定量。HCG测定法3)酶联免疫吸附试验（ELISA）4)胶体金标记免疫试验金标试验原理胶体金是由氯化金与还原剂反应形成的一种胶体颗粒，其颜色随颗粒大小呈桔红色到紫红色变化。胶体金具有吸附蛋白质的特性，吸附机制可能是胶体金颗粒表面带负电荷与蛋白质的正电荷基团靠静电相互吸引而形成牢固结合。被吸附在胶体金颗粒表面的蛋白质（抗体）不影响其活性。免疫胶体金法原理将羊抗鼠IgG（阴性对照）和羊抗人HCG抗血清分别固定在特制的纤维素试带呈上下排列的两条线，试带条中均匀含有胶体金标记的鼠抗人β-HCG单克隆抗体和无关的金标记鼠IgG。试验时，将试带的下端浸入尿液中，迅速取出。金标试验HCG金标试纸条带条中均匀含有：胶体金标记鼠抗人β-HCG单克隆抗体胶体金标记鼠IgG

。1：羊抗人HCG抗体（检测线）2：羊抗鼠IgG（阴性对照线）胶体金标记鼠IgG随着尿液上行，到达阴性对照处与羊抗鼠IgG形成抗原抗体复合物而显色，作阴性对照12金标试验尿中β-HCG与胶金标记的鼠抗人β-HCG结合形成免疫复合物随层析作用向上移动，至检测线与羊抗人HCG抗体结合而聚集显色尿液在上行的过程中，尿中β-HCG与金标记的鼠抗人β-HCG结合形成免疫复合物，随层析作用向上移动，至检测线与羊抗人HCG抗体结合而聚集显色，随着尿液上行，金标记鼠IgG到达阴性对照处与羊抗鼠IgG形成金标记的抗原抗体复合物而显色作阴性对照。金标试验金标试验（标本中）β-HCG

+金标记的鼠抗人β-HCGβ-HCG-金标记的鼠抗人β-HCG-羊抗人HCG抗体复合物β-HCG-金标记的鼠抗人β-HCG复合物+羊抗人HCG抗体（检测线）金标试验结果含HCG的尿液试带上可显示上下两条紫红色线条。金标试验而阴性标本则只显示上边一条紫红色线条。金标试验结果胶体金免疫法与RIA、ELISA等方法相比，有许多优点：它不需ELISA法中所要求的作用的底物和显色剂，使操作更简便；胶体金标抗体在冻干状态下室温储存较稳定，有效期长；灵敏度高，10-25IU/L金标试验金标试验方法学评价HCG测定临床意义早期妊娠诊断一般常用的HCG检测方法能在妊娠35天时易显阳性反应，阳性率达98％以上，一些灵敏度高的试验可在更早期作出诊断，如胶体金试验，其灵敏度高，能检出8-10天妊娠尿中HCG。对异常妊娠及与妊娠有关情况的观察宫外孕时，60％HCG阳性率，有助于与其它急腹症的鉴别；不完全流产者子宫内尚有胎盘组织存活时HCG(+)在滋养细胞肿瘤诊疗方面的应用：葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜癌等疾病时，尿中HCG显著增高，可达10万U/L以上，可用稀释试验诊断并与正常妊娠鉴别HCG增高还可见于某些恶性肿瘤，如卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌、肝癌、肺癌等血中HCG也可升高，因此可将HCG看作是肿瘤标志物之一。但必需结合临床情况和其他检查结果综合分析判断。7.尿沉渣自动化分析仪尿液干化学检测方法的局限性例如：白细胞：只能检测含有酯酶的中性粒细胞红细胞：通过检测血红蛋白来反映红细胞，有许多因素会引起结果的假阳性和假阴性细菌：只能检测含有亚硝酸盐还原酶的细菌……定性结果，不能用于疗效的监测

结论：不能代替镜检镜检法的缺点费时费力重复性差不同检验人员间的差异大实验室间结果不具可比性难以标准化离心的尿量不同离心速度和时间不同尿沉渣重悬的液量不同尿沉渣重悬的方法不同镜检一滴沉渣的液量不同盖片或计数板的差异视野数目和位置的差异成份识别上的人员差异显微镜视野大小的差异用UF尿沉渣仪作筛选的好处工作效率高，可以定量。重复性良好，CV%比手工低10倍左右临床可以获得更多的信息。检验的质量将得到提高，信息更加准确。尿液检查报告反馈的时间大大缩短，效率提高。特点简化工作流程无需人工干预结果准确、重复性好定量数据标准化检测可检测红细胞形态信息原理全自动尿沉渣分析仪检测分析中，应用了流式细胞和电阻抗分析的原理。在测试分析前，需先用菲啶与羰花氰燃料对尿液中有形成分进行染色。尿液中细胞等经荧光染色后，在鞘流液的作用下，形成单个、纵列细胞流、快速通过氩激光检测区，仪器检测荧光、散射光和电阻抗的变化。尿沉渣细胞信号可表达为三类，即前向散射光、荧光和电阻抗。9-氮杂菲（Phenanthridine）染色DNA和RNA,荧光强度与核酸含量成正比激发波长480nm，荧光波长610nm发射荧光为:橙色对细胞膜的穿透性差(对死细胞胞膜穿透性强)羰花氰（Carbocyanine）细胞膜、核膜以及线粒体等膜性物质被染色激发波长460nm，荧光波长505nm发射荧光为：绿色UF-100染色原理March6,200048SysmexCorporation(IHQ)尿沉渣细胞信号前向散射光信号主要反应细胞体积的大小。前向散射光强度(Fsc)反映细胞横截面积前向散射光脉冲宽度(Fscw)反应细胞的长度。荧光信号主要反映染色质块的大小。荧光强度(Fl)主要反映细胞染色质的强度前向荧光脉冲宽度(Flw)反映细胞染色质的长度。电阻抗反映细胞的体积。仪器对以上各种信号进行综合分析，可得出每个细胞的大小、细胞的长度、染色性强度、染色部分的长度以及细胞的体积等信息资料，并给出每类细胞的散射图和直方图，以及每微升尿中各中细胞的数量和百分比等参数。DetectionsignalArgonlaserFlowcelleCollectingLensPhotodiode+-ElectrodeForwardscatteredlightForwardscatterlight:

TheForwardscatteredlightintensityreflectsthesize(diameter)oftheparticle前向散射光强度(Fsc)ThetimeoftheelectronicpulsederivedfromtheForwardscatteredlight(Fscw)reflectsthelengthoftheparticle

前向散射光脉冲宽度(Fscw)EpithelialcellRBCWBCCastBacteriumFsc(intensity)Fscw

xyxyxxyyPhoto-multiplierDetectionsignal+-FluorescenceTheflourescenceintensity(Fl)refelctsthestainabilityoftheparticle荧光强度(Fl)Thetimeoftherespectiveelectronicpulsederivedfromtheflourescencesignal(Flw)representsthelengthofthestainedarea

前象荧光脉冲宽度(Flw)(Fl)(Flw)xyxyxxyyArgonlaserFlowcellCollectinglensePhotodiodeElectrodePhoto-multiplierEpithelialcellRBCWBCCastBacteriumFluorescence尿液有形成分的脉冲图形(详见“报告”P.5)DataPresentation尿中颗粒分成2类：红细胞、白细胞＋细菌分布在Fsc和FL的散点图上管型和上皮细胞分布在Fscw和Flw的散点

图上显示屏上显示两幅散点图和5种有形成分计数结果，以定量和定性方式报告结果数据显示举例临床应用血尿来源鉴定尿红细胞变形机理肾小球机械性损伤伴肾小管内pH、渗透压作用肾小管内不同渗透压作用用于诊断尿道感染定量计数白细胞数目，优于镜检法白细胞在散点图中所出现的位置可帮助判定疾病是急性还是慢性，还可用来决定疗程。红细胞信息UF-100屏幕显示结果红细胞信息(根据红细胞前向散射光强度直方图判断)Dysmorphic(不均一小红细胞)?=提示红细胞源于肾小球

Isomorphic(正常均一红细胞)?=提示红细胞非来源于肾小球

Mixed(混合型)?=RBC前向散射光直方图显示出一个混合型细胞分布March6,200058SysmexCorporation(IHQ)

IsomorphicRBCDysmorphicRBC显示:NormocyticRBCMicrocyticRBC例：张某，男，39岁，急性肾小球肾炎。尿干化学分析结果：

SG：1.025KET：negNIT：neg

LEU：+BIL：negGLU：norm

PRO：++pH：7.0UBG：norm

ERY：+++镜检结果：

WBC：5~10/HPRBC：满视野/HPEC：0~2/HP

尿蛋白定量：2.20g/24h

UF-100分析仪测试结果可以发现：红细胞位于散射图的左下方,非均一性红细胞占99.7%;经相差显微镜检查证实为多型红细胞急性肾小球肾炎肾结石例：李某，男，29岁，肾结石。。尿干化学分析结果：

SG：1.015KET：negNIT：neg

LEU：negBIL：negGLU：norm

PRO：negpH：5.0UBG：norm

ERY：+++镜检结果：

WBC：0~3/HPRBC：满视野/HP尿液标本UF-100分析仪测试结果发现：红细胞位于散射图的左中下方,均一性红细胞占96.0%;经相差显微镜检查证实为均一性红细胞例：廖某，男，81岁，急性肾小球肾炎。治疗前尿干化学分析结果：SG：1.010KET：negNIT：posLEU：500/μlBIL：negGLU：normPRO：0.75g/LpH：7.0UBG：norm

ERY：150/μl治疗中镜检结果：

WBC：满视野/HPRBC：10~20/HPEC：2~8/HP图2-17、图2-18分别示该患者治疗前、治疗中尿液标本UF-100分析仪测试结果。

急性膀胱炎急性膀胱炎治疗中治疗中尿干化学分析结果：SG：1.025KET：negNIT：posLEU：250/μlBIL：negGLU：normPRO：5.0g/LpH：7.0