张晓良-不同透析模式对磷清除的影响-省中西医结合2014年11月课件

不同透析模式对磷

清除的影响东南大学肾脏病研究所东南大学附属中大医院张晓良CKD高磷血症治疗原则–3D原则Diet

低磷饮食Dialysis

透析Drug

磷结合剂限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利研究纳入30075例维持性血透患者，随访3年，通过氮表现率蛋白相当量（PNA）确定患者实际吸收的摄入蛋白质量，结果发现，蛋白摄入较多而血磷水平较低的透析患者死亡风险最低；同时研究发现，无论血磷升高或是降低，降低饮食中蛋白摄入均会增加透析患者死亡风险ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr.2008;88(6):1511-8.

蛋白质摄入↑，血磷水平↑（参考值）蛋白质摄入↑，血磷水平↓蛋白质摄入↓血磷水平↑

蛋白质摄入↓血磷水平↓病例混合校正死亡风险比最小程度校正肠道磷结合剂镧制剂不含金属的磷结合剂含铁含镁磷结合剂含钙磷结合剂含铝磷结合剂理想的磷结合剂性能磷亲和力高--所需剂量小环境PH要求低，磷结合快速低溶解度、全身低吸收非毒性，无副作用口感好价廉--增加依从性CKD高磷血症治疗原则–3D原则Diet

低磷饮食Dialysis

透析Drug

磷结合剂磷的清除与血液净化模式血液透析、滤过腹膜透析磷的特性分子量：96Da（小分子量的物质）亲水性：很强的亲水性——分子量增大分布特点：细胞内为主，细胞内外交换速度慢，分布容积等同全身水容积与尿素相反，P很难自由在细胞膜间弥散5%分布在血循环中透析中的清除行为—--类似于中分子物质因此可以得出以下结论第一时相：清除磷速度最快第二时相时：血浆P与透析液中浓度梯度保持稳定，因此总的P清除量可能高于第一时相-----这取决于第二时相的治疗时间这明显区别于尿素清除的特点：以常量下降速率----延长透析时间不能得到同等的效率BloodPurif2010;29:137–144常规透析时磷平衡的评估血液透析患者（3x4小时）(mg/d)腹膜透析患者（CAPD）10001000+600+600−343c−315d+257+285净正磷平衡胃肠道吸收(60%)1,b饮食磷摄入a透析清除1552+931−315+616×KDOQI-推荐饮食磷摄入。

肠道磷吸收率可能在60%到86%范围内，依赖于维生素D状态。基于每次血液透析可清除800mg磷（每周三次）。基于腹膜透析每天可清除315mg磷。1.RamirezJAetal.KidneyInt1986;30:753–92.EknoyanGetal.AmJKidneyDis2003;42(Suppl3):S1–201腹膜透析患者

(78kg)接受推荐蛋白质营养物摄入每日短时透析增加磷清除量SDHD组磷清除增加56%

血磷从6.3±2.57降到4.0±1.19mg/dl73%患者停服PBs和基线值比较变化%每日短时透析6*3h常规透析3*4hCa*P**C×P*PTH*P<0.01**P<0.001比较每日短时透析和常规透析钙磷水平AyusJC，etal.JAmSocNephrol2005;16:2778–2788.每日夜间透析增加磷清除量

CHD1CHD2CHD3NHD1NHD2NHD3NHD4NHD5NHD6透析每次透析磷清除量mmol每日夜间透析每周磷清除量明显超过常规透析1-4周后血磷全部达到正常，停服降磷药82±22mmol150±47mmolP=0.0006PierratosA，etal.JAmSocNephrol1998;9:859–868.透析参数适当增加血流速度（Qb）和透析液流速（Qd）有助于增加血磷的清除血流速度Qb透析液流度QdKt/V磷清除量mmol磷清除率ml/minGutzwillerJP,etal.ClinNephrol,2003,59:130–136.

治疗时间和运动延长透析时间和增加体育活动可增加磷的清除3*4小时3*5小时

每周血透时间磷清除量/每周体育活动治疗时间

VaithilingamI,etal.AmJKidneyDis,2004,43:85–89.

影响血透磷清除的因素磷的清除

透析膜面积血流速度和透析速度治疗时间红细胞比容体力活动血透方式治疗频次腹透可代偿残余肾功能下降的排磷能力7.2months残余肾功能可在透析早期具有65%的排磷功能，而随着残余肾功能的下降，腹膜透析也可逐渐代偿。残余肾腹透磷清除总量BammensB，etal.AmJ.KidneyDis2005;46:512–519不同腹膜转运类型、腹透方式影响磷清除量P=0.01P=0.034L/wk/1.73m2磷清除量和膜转运类型有关,转运速率增加—磷清除量增加高平均转运、低平均转运和低转运的膜转运类型患者，CAPD患者磷清除量高于CCPD方式而高转运患者，两种腹透方式磷的清除量没有明显区别BadveSV，etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:1711–1717腹膜转运类型、腹透处方、超滤量三者决定了磷的清除不管使用何种腹膜透析模式，加大腹膜透析剂量，长期透析后腹膜结构的改变导致低分子物质转运的增加，以及超滤量的增加，磷的排泄均可增加