透析患者高血压治疗

关于透析患者高血压治疗第1页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六透析患者高血压流行病学调查全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例远远高于普通人高血压的发生率。

中国血液净化2005.05第2页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六透析患者的主要死亡原因心脑血管53%其它21%感染11%不确定10%恶性肿瘤5%（HEMOstudy）第3页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压对透析患者的危害研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加，尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险高血压是心脑血管病第一危险因素第4页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六心血管疾病卒中高血压是个多系统病GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…动脉硬化内皮功能受损…高血压性视网膜病变GFR：肾小球滤过率Ccr：内生肌酐清除率第5页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压久了，心肌肥厚了心脏负担加重心脏收缩力度代偿性增大心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚第6页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压导致的心肌肥厚第7页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压造成的器官损害致密的肾盂,X线影像肾动脉硬化左心室肥大右心室肥大第8页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡第9页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六高血压病与脑卒中血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化出血脑出血高血压第10页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六卒中35-40%心肌梗塞心衰43%20-25%血压控制StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.降压治疗可以给你带来……第11页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六血压控制的重要性因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死亡率、提高患者生活质量。第12页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六靶目标值血液透析患者高血压的治疗（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）透析前和透析后血压目标值分别应为<140/90mmHg和130/80mmHg第13页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六透析患者高血压发生原因容量依赖性水钠潴留肾素依赖性肾素-血管紧张素系统活性增强交感神经系统兴奋性增强依赖内皮细胞的血管扩张作用受限毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）EPO的副作用继发性甲状旁腺功能亢进钙摄入/透析液钙浓度过高第14页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六透析患者高血压发生原因肾动脉狭窄动脉硬化顺应性下降降压药物清除透析处方第15页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六肾性高血压的发生机制肾髓质细胞PGA2、PGE2生成↓肾脏疾病钠水潴留肾血液灌流量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑高血压肾实质破坏GFR↓钠水排出↓血容量↑心输出量↑第16页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d

限制水的摄入充分透析延长透析时间或增加透析频率其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等第17页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六血液透析患者控制血压的措施肾素依赖性血钙水平？PTH?调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（mg/dl，2.1-2.37mmol/L）调整治疗用药：含钙制剂及维生素D与EPO治疗相关？减量停药肾动脉狭窄？交感神经兴奋？第18页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六至关重要的环节——降压药降压药种类利尿剂α-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB第19页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六药物选择长效、稳定、依从性好不易被透析清除联合第20页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六循证医学资料强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI

慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第21页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六降压药物的联合应用噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂第22页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.第23页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六CCB治疗肾性高血压尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。硝苯地平氨氯地平非洛地平第24页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六ACEI全面保护肾脏事件链第25页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六ACEI治疗肾性高血压副作用：咳嗽血钾升高其它偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等）影响EPO疗效禁忌：双侧肾动脉狭窄顽固高钾血症妊娠妇女卡托普利依那普利被那普利第26页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六ARB与ACEI的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性抑制ACE的作用,AII的生成存在非ACE的途径选择性高度的选择性,副作用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低

同安慰剂相似咳嗽发生率,20~30%血K+

的影响很少发生高钾血症易引起高钾血症对GFR的影响较小引起GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2的作用刺激AT2的作用-第27页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六ARB厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦氯沙坦第28页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六ARB的降压作用特点安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用第29页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六同时阻滞α、β受体协同降压副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少心搏出量、抑制肾素释放的作用又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点

α/β受体阻滞剂优势第30页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六α/β受体阻滞剂禁忌症心功能Ⅳ级Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞HR<50次/分心源性休克病窦综合征严重低血压哮喘伴有支气管痉挛的COPD

肝功能异常（2倍以上）对药物过敏第31页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六β-受体阻滞剂适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；糖脂代谢异常时一般不首选b受体阻滞剂；撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。第32页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六α-受体阻滞剂适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性高血压开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。禁忌症：体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。第33页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六透析过程中药物的清除药物名称透析清除率阿替洛尔75%索他洛尔50%雷米普利30%伊那普利35%氨氯地平不清除患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量第34页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压哪些毒素？怎么办？第35页，共39页，2022年，5月20日，14点11分，星期六血液透析也不能有效清除肾素等物质肾素（PRA）分子量：40KD血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2

D醛固酮（ALD）分子量：360.4D肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量太大D：道尔顿第36页，共39页，2022年，5月20日，14点11