胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断1第1页，共31页。定义

胸痛（chestpain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。2第2页，共31页。一、胸痛的危险分层3第3页，共31页。胸痛的危险分层高危性胸痛低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异4第4页，共31页。胸痛的危险分层首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。5第5页，共31页。胸痛的危险分层其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。

6第6页，共31页。胸痛的危险分层两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→建立病例特点→必要的诊断/排除检查→逐步排除→确诊。7第7页，共31页。胸痛的危险分层应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物目前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）D-二聚体也是必查项目。8第8页，共31页。胸痛的危险分层胸痛诊断的第一轮信息上述检查结果病史查体资料9第9页，共31页。1.急性高危胸痛10第10页，共31页。1.急性高危胸痛1.1急性冠脉综合症

急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综合症冠（acutecoronarysyndrome，ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，AMI）和猝死（suddendeath，SD）。

11第11页，共31页。1.急性高危胸痛1.2主动脉夹层（aorticdissection，AD）

AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。

12第12页，共31页。1.急性高危胸痛1.3急性肺栓塞

与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30％患者。

13第13页，共31页。1.急性高危胸痛1.4张力性气胸

如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI

。

14第14页，共31页。2.低危胸痛15第15页，共31页。2.低危胸痛2.1食管疾病2.2急性心包炎2.3胸膜炎2.4颈椎骨关节炎2.5胸廓出口综合征

16第16页，共31页。2.低危胸痛2.6肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肺尖上部癌以及膈疝等2.7非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染2.8带状疱疹2.9心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征17第17页，共31页。二、胸痛的病因分类18第18页，共31页。胸痛的病因分类心血管源性非心血管源性

19第19页，共31页。1.心血管源性20第20页，共31页。1.心血管源性1.1ACS、稳定性心绞痛1.2瓣膜病1.3心肌炎、肥厚性心脏病1.4心包炎21第21页，共31页。1.心血管源性1.5X综合征1.6主动脉夹层1.7急性肺栓塞1.8肺动脉高压22第22页，共31页。2.非心血管源性23第23页，共31页。2.非心血管源性2.1肺脏及纵膈疾病2.2消化系统疾病2.3肌肉骨骼疾病2.4神经系统疾病2.5感染灶疾病2.6心理疾病24第24页，共31页。三、小结25第25页，共31页。小结1.胸痛是一种常见的临床症状，它的出现有时并没有特殊的临床意义；2.有时却又预示着某种严重的疾病；26第26页，共31页。小结3.对于存在胸痛症状的人群管理，必须注入新的理念：胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适；同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。27第27页，共31页。问题28第28页，共31页。问题1.高危性胸痛包括哪些疾病？2.主动脉夹层主要借什么方法诊断？29第29页，共31页。谢谢！30第30页，共31页。内容梗概胸痛的鉴别诊断。胸痛（chestpain）指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛。按病因分心源性和非心源性两大类。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病。首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等。这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点。如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查→分析资料→