妊娠合并血液系统疾病孕期处理-梁梅英课件

妊娠期常见血液系统疾病的处理

北京大学人民医院产科

梁梅英

2011.9.181医学ppt妊娠期常见血液系统疾病的处理

北京大学人民医院产科内容妊娠期常见血液系统疾病处理要点

贫血再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症妊娠期血小板减少常见血液系统疾病孕前咨询我院相关资料及经验2医学ppt内容妊娠期常见血液系统疾病处理要点2医学ppt贫血诊断妊娠妇女外周血中血红蛋白含量<110g/L或红细胞比容<0.30。（世界卫生组织标准）

WHO资料表明50%以上孕妇合并贫血，在发展中国家更为严重

常见种类

缺铁性贫血巨幼红细胞贫血地中海贫血再生障碍性贫血3医学ppt贫血诊断妊娠妇女外周血中血红蛋白含量<110g/L3医妊娠期贫血的分度RBC（x1012//L）

Hb（g/L）

轻度贫血3.5-3.0100-80中度贫血3.0-2.080-60重度贫血2.0-1.060-30极重度贫血<1.0<304医学ppt妊娠期贫血的分度RBC（x1012//L）Hb（g/L）贫血的细胞学分类类型MCV（fl）MCHC（%）

常见疾病

大细胞性贫血>10032-35巨幼细胞贫血

正常细胞性贫血

80-10032-35再生障碍性贫血、溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血

<80<32缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血MCV:红细胞平均体积;

MCHC:红细胞平均血红蛋白浓度

5医学ppt贫血的细胞学分类类型MCV（fl）MCHC（%）常贫血对孕妇及胎儿的影响

重度贫血心肌缺氧贫血性心脏病胎盘缺氧妊娠期高血压及妊高性心脏病严重贫血对失血耐受性降低，失血400-500ml即可发生死亡贫血产妇易发生胎膜早破、产褥感染易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎临产后胎儿窘迫发生率可达35.6%,新生儿窒息,缺血缺氧性脑病增多

6医学ppt贫血对孕妇及胎儿的影响重度贫血心肌缺氧贫血性心(一）缺铁性贫血妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%病因：妊娠期铁需求量增加；

血容量增加需750mg铁胎儿生长发育需250-350mg，妊娠中期需铁3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天

体内铁储备不足；

食物中铁摄入和吸收不足；

（每日饮食中含铁10-15mg，吸收率仅为10%（1-1.5mg）7医学ppt(一）缺铁性贫血妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的诊断：

血涂片小细胞低色素贫血

Hb<100g/L，MCV<80flMCHC<30%，网织红细胞正常或减少，

血清铁<60μg/dl;血清铁蛋白<15μg/L总铁结合力>360μg/dl;转铁蛋白饱和度<15%骨髓象：增生活跃红系造血呈轻度或中度活跃，以中幼和晚幼红细胞增生为主，粒系和巨核系正常，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，以细胞外铁减少明显。8医学ppt诊断：血涂片小细胞低色素贫血8医学ppt（二）巨幼细胞贫血发病:叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍。临床上较少见，占所有贫血7%-8%妊娠期发生率国外0.5-2.6%；国内0.7%发生妊娠高血压疾病和感染时，发生率增加

病因叶酸缺乏:摄入量不足--食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物叶酸丢失

妊娠期需求量增加--正常妇女需叶酸50-100ug/日，孕妇需300-400ug/日

排泄增多---肾血流量增加,叶酸从尿中排泄增多维生素B12缺乏----摄入减少(素食者），内因子缺乏

9医学ppt（二）巨幼细胞贫血发病:叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细

临床特点

多发生于中晚孕，起病较急，贫血多为中度、重度

除消化道症状外可出现神经系统症状

诊断呈大细胞性贫血，血细胞比容降低，

MCV>100fv，MCH>32pg，大卵圆形红细胞增多中性粒细胞核分叶过多、网织红细胞和血小板减少血清叶酸值<6.8mmol/L，红细胞叶酸值<227nmol/L提示叶酸缺乏。若叶酸值正常，应测血清维生素B12值，若<74pmol/L提示维生素B12缺乏。血清中同型半胱氨酸在叶酸缺乏前即升高

骨髓：呈典型“巨幼变”及巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%-50%可肯定诊断

10医学ppt临床特点10医学ppt地中海贫血

概念：由于血红蛋白的珠蛋白链一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。包括α地中海贫血:α-珠蛋白基因缺失或缺陷0.11%β地中海贫血:β-珠蛋白基因缺失或缺陷0.665%特点

区域性明显（广东、广西、贵州和四川）妊娠期多为β-珠蛋白生成障碍性贫血的轻型患者分类

α地贫根据α基因缺失的个数分为4型:HbBart胎儿水肿综合征、HbH病、α地贫1(标准型α地贫)和α地贫2(静止型α地贫)

β地贫分为3型:重型、中间型和轻型。重型β地贫患儿多在生后3～6个月发病，目前尚无有效治疗方法。

11医学ppt地中海贫血概念：由于血红蛋白的珠蛋白链一种或几种的合成受到临床表现

妊娠期多是轻型病人，为α或β基因的杂合子，可有轻度贫血，呈小细胞低色素性，血涂片中可见靶形细胞，网织红细胞增高，红细胞脆性降低，此型病人大多妊娠经过顺利，新生儿预后良好。在α珠蛋白生成障碍贫血孕妇可发生HbHBart胎儿水肿综合征，胎儿高度贫血和水肿，常伴有多发畸形和肝脾肿大，多发生胎死宫内或早产后数分钟死亡。诊断1.实验室检查（1）测定红细胞平均体积(MCV)法若MCV<80fl，丈夫需做同样检查，诊断轻型地贫敏感度98.9%,特异度79.4%。（2）红细胞脆性一管定量法正常值为溶血>60%，如果<60%可判定为地贫(轻型，携带者)，丈夫需做同样检查。诊断轻型地贫敏感度88.6%,特异度76.2%。12医学ppt临床表现12医学ppt（3）血红蛋白电泳法地贫患者有不同程度的Hb包涵体(即红细胞变性珠蛋白小体,Heinz小体)；异丙醇试验阳性(α地贫)；HbA2<1%(α地贫)或HbA2>3.5%(β地贫)；HbF>2%，甚至>30%(重症β地贫)；HbH12.7%～17.0%(HbH病)，丈夫做同样检查筛查：MCV法筛查地贫敏感性高于脆性试验,可作为筛查的首选方法。MCV<80fl者，建议进一步做HB电泳及基因分析诊断2.影像学检查测定胎儿心胸比值和胎盘厚度，快速诊断孕12周后的α1纯合子。20周后可出现渐进性腹水、心肝脾肥大、胎盘增大增厚、羊水过少，28周后出现宫内生长受限3.基因诊断：绒毛活检、1羊水或脐静脉穿刺获取胎儿细胞遗传物质进行基因分析，减少重型地贫儿的出生和围产期并发症13医学ppt（3）血红蛋白电泳法地贫患者有不同程度的Hb包涵体(即贫血治疗缺铁性贫血治疗：补充铁剂和去除导致缺铁的因素巨幼细胞贫血治疗：补充叶酸和维生素B12

地中海贫血：有输血指征者接受间断、少量输血补充铁剂口服安全有效、简单易行、价格低廉。1硫酸亚铁0.3g，3次/日，同时口服维生素C0.3g及10%稀盐酸0.5-2ml促进铁吸收。2多糖铁复合物有机复合物，不含游离铁离子，不良反应少，150mg1-2次/日。3注射用药：用于妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者。特点吸收快，但注射局部疼痛，约5%病人有全身副反应或毒性反应服用硫酸亚铁10天后,网织红细胞计数开始升高,随后血Hb值上升,服铁剂药物1个月时可见明显效果

14医学ppt贫血治疗缺铁性贫血治疗：补充铁剂和去除导致缺铁的因素14医

补充叶酸叶酸5～10mg,tid,有胃肠反应者可肌注四氢叶酸钙5～10mg，qd至红细胞恢复正常。若有维生素B12缺乏,单用叶酸可使神经系统症状加重,应每日肌注维生素B12100μg，2周后改为每周2次。补充叶酸和维生素B12后,贫血症状可明显改善。效果不佳时应注意混合性贫血的存在,需同时补充铁剂输血

当血红蛋白<60g/L、近预产期或短期内行剖宫产手术者，应少量多次输浓缩红细胞，避免加重心脏负担诱发急性左心衰。分娩时由于贫血,体内相对缺氧,产程进展快,组织水肿、脆弱,易发生产道撕裂,应注意预防产后出血、产褥感染。15医学ppt15医学ppt二、再生障碍性贫血由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血细胞减少和骨髓增生低下。以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现，严重者可致死亡。妊娠合并再生障碍性贫血（再障）较少见，发生率约为0.029%~0.080%，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，是严重的妊娠并发症。随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展，妊娠合并再障经积极治疗，多数妊娠结局良好，孕产妇死亡率明显降低。16医学ppt二、再生障碍性贫血由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血病因分：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊，约1/3患者在妊娠终止后病情改善分类：

重型再障(SAA)极重型再障(VSAA)非重型再障（non-SAA）

SAA指骨髓细胞容量<25%，或25%~50%伴造血细胞数<30%，外周血改变至少符合下列3项中2项：①中性粒细胞计数<0.5×109/L；②PLT<20×109/L；③网织红细胞绝对值<60×109/L；若满足上述标准且中性粒细胞计数<0.2×109/L称为VSAA未达到上述标准的再障患者称为non-SAA17医学ppt病因分：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发诊断结合临床表现及实验室检查

全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺及活检，并排除其他引起全血细胞减少的疾病。

诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无脾肿大；3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纤维化、急性白血病等；一般抗贫血治疗无效1991年Snyder提出妊娠相关再生障碍性贫血诊断标准：1.妊娠期首次发现；2.无证据显示再障发生系已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成；3.全血细胞减少，WBC<5×109/L；Hb<10.5g/dL；PLT<100×109/L；4.骨髓活检显示增生低下。18医学ppt诊断结合临床表现及实验室检查18医学ppt对母儿影响

研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗的患者仍可获得成功妊娠。

再障增加妊娠期各种并发症的发生，妊娠期高血压疾病发生率高、发病早、病情重，易发生心衰和胎盘早剥。长期严重贫血可影响胎盘血氧运输，出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内。妊娠可使多数再障病情加重，出血和感染危险增加，甚至发生致命性出血。如合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿，可发生重要器官严重的血栓栓塞。19医学ppt对母儿影响研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗妊娠期主要以支持治疗为主，免疫抑制剂如抗胸腺免疫球蛋白（ALG）和环孢霉素A（CSA）在妊娠期应用的安全性及对胎儿的远期影响尚不确定，不作为常规治疗选择。孕期需在有条件的综合医院、在产科及血液科医生的密切协作下行围产保健和管理，严密动态监测血象，给予积极支持治疗维持血象稳定：（增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染，必要输血、血小板）我院经验：最好能维持血象

WBC>2-3×109/L；Hb>7-8g/dL；PLT>20×109/L

20医学ppt治疗妊娠期主要以支持治疗为主，免疫抑制剂如抗胸腺免疫球蛋白在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生，监测胎儿生长发育及宫内状况。并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病，一旦发生，在病情控制不稳定情况下，及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键，特别是母体的危险。终止妊娠的方式需根据血色素、血小板水平、有无并发症综合决定（主要考虑血小板水平），多数情况下需剖宫产。

出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理21医学ppt在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症三、妊娠合并骨髓增生异常综合征

一组异质性疾病，基本病变为克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血及恶性转化危险性增高，临床表现为不同程度、难以纠正的贫血和/或血小板及中性粒细胞减少病因尚不明确，20-30%患者可能存在高危因素（电离辐射、病毒感染、某些职业或环境暴露及免疫抑制治疗等）妊娠合并MDS目前国内外报道仅50余例，尚无确切的发生率。临床特点、处理、母儿结局影响因素认识尚不足。与再障相似，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，少数孕妇可能在妊娠期或产后进展为急性白血病，预后不良。22医学ppt三、妊娠合并骨髓增生异常综合征一组异质性疾病，基本病变为对母儿影响妊娠对MDS病情进展的影响，不同研究尚存有争议。Siddiqui和Pagliuca等认为MDS合并妊娠结局不良，部分患者可于妊娠期或产后进展为急性白血病。Ikeda和Volpicelli等认为妊娠合并MDS-RA经过输血支持治疗，妊娠结局良好，产后病情无变化和进展。MDS患者预后与其WHO分型及IPSS（国际预后评分系统）危度评级相关。MDS患者妊娠期因长期严重贫血，影响胎盘血氧运输，胎儿可出现生长受限、胎儿窘迫及胎死宫内。孕妇因全血细胞减少发生致命性出血以及严重感染。23医学ppt对母儿影响妊娠对MDS病情进展的影响，不同研究尚存有争议。2一般起病相对缓慢，临床表现从轻型到重型不等，与其外周全血细胞减少程度相关，通常以顽固性贫血为主。部分患者可进展为急性白血病。常合并胎儿生长受限。严重血小板减少可发生致命性内脏出血，中性粒细胞显著降低可致严重的全身感染、败血症等。诊断主要结合临床表现及实验室检查，但需排除其他存在血细胞异常形态改变的疾病，如：巨幼细胞贫血、原发性血小板减少性紫癜、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、某些恶性肿瘤、骨髓转移瘤、某些结缔组织病等。临床表现及诊断24医学ppt一般起病相对缓慢，临床表现从轻型到重型不等，与其外周全血细胞2006年维也纳诊断标准两个必要条件：持续的血细胞减少；排除其他导致血细胞减少的疾患；三个确定标准：骨髓涂片红系、粒系或巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞＞15%；骨髓涂片中原始细胞达5%至19%；典型染色体异常

符合两个必要条件及一个确定条件可诊断25医学ppt2006年维也纳诊断标准两个必要条件：25医学ppt实验室检查：全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺、活检及染色体核型，有条件可行流式细胞仪免疫分型。注意外周血有无血细胞发育异常的形态学改变，骨髓穿刺涂片有无原始细胞比例增高及各系细胞异常发育，骨髓活检有无造血细胞空间定位紊乱、异常染色体核型等。26医学ppt实验室检查：全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿治疗尚无统一的治疗规范，主要以支持治疗为主，免疫抑制治疗及化疗的安全性及对胎儿远期影响尚不确定，不主张在孕期应用，支持治疗同再障。明确其WHO分型及IPSS危度评估，低危者给予积极支持治疗，防治妊娠并发症，尽可能维持妊娠。高危者充分评价能否继续妊娠，以及是否采取某些特异性治疗如化疗等。分娩期处理与再障基本相同产后随访及治疗：产后仍需严密随访。部分患者产后血象得到改善，甚至完全缓解。部分患者特别是IPSS高危者，产后可能进展为急性白血病，需尽早发现，采取相应治疗。27医学ppt治疗尚无统一的治疗规范，主要以支持治疗为主，免疫抑制治疗及妊娠期血小板减少既往认为正常血小板计数定义为大于150x109/L;轻度血小板减少症为100~150x109/L;中度血小板减少症为为50~99x109/L;严重血小板减少症为低于50x109/L;DinoVeneri，2009血小板减少症一般可分为轻度＞50x109/L中度30X109/L-50x109/L重度＜30X109/L无并发症妊娠中7%~10%血小板低于150x109/L，严重血小板减少症占妊娠不足0.1%，一般在血小板<20x109/L时临床出血症状可加重，血小板<10x109/L时可有自发出血倾向28医学ppt妊娠期血小板减少既往认为正常血小板计数定义为大于150x10妊娠期血小板减少症的发生和鉴别

妊娠期血小板减少症（gestationalthrombocytopenia，GT）6-7%

73-75%

特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopeniapurpura，ITP）0.1-0.2%

3%

子痫前期及HELLP综合征1.2-2.3%

21-24%血液系统疾病

<0.1%

1%免疫系统疾病

<0.1%

1%感染性、药源性、假性血小板减少等<0.1%

<1%病因血小板减少中所占比率人群中发病率

29医学ppt妊娠期血小板减少症的发生和鉴别 病因血小板减少中所占比率人1、妊娠血小板减少症

也称妊娠期偶发性血小板减少症或原发性血小板减少症（gestationalthrombocytopenia，GT）。为妊娠期原因不明、特发的血小板减少症。发生率约3.7%~5%，占所有妊娠期血小板减少症75%特点：多在常规产检发现，无血小板减少病史或出血史，血小板减少程度轻，常>70x109/L或>80x109/L，是妊娠期无任何症状的血小板减少症。临床不引起胎儿血小板减少和出血的危险，产后能恢复正常，被认为是正常妊娠的一种现象注意：我院10年资料显示，部分以重度血小板减少表现，排除其他原因、产后恢复的GT（33%50x109/L）8.9%30x109/L30医学ppt1、妊娠血小板减少症

也称妊娠期偶发性血小板减少症或原发性血2、先兆子痫性血小板减少先兆子痫性血小板减少占所有妊娠期血小板减少症的21%，主要是HELLP综合征。报导HELLP综合征占先兆子痫及子痫9%，有化验指标诊断的DIC占其中20%。由于迅速的凝血系统激活会危及生命，多数患者需在诊断后尽快终止妊娠。建议在妊娠中首次发现血小板减少时，需动态监测肝功能和血压，以除外HELLP综合征。3、其它孕期引起血小板减少的其它因素：实验室人为误差引起的假性血小板减少；HIV感染；系统性红斑狼疮；抗磷脂综合症；药物引起的血小板减少症；血栓性血小板减少症和弥散性血管内凝血等。这些疾患可通过详细的病史、查体、HIV血清学和其它化验室检查予以排除31医学ppt2、先兆子痫性血小板减少31医学ppt4、妊娠期ITP发生情况ITP是以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床伴有皮肤粘膜等出血为特征的一组自身免疫性疾病。85%患者血小板表面有IgG抗体发病机理主要是抗血小板膜糖蛋白的自身抗体存在，导致血小板破坏增加；或由于识别巨核细胞抗体的影响，骨髓内血小板产生不能适当增加所致的血小板减少症。ITP伴发妊娠约1-2‰，占分娩血小板减少症3%。母体IgG抗体可主动通过胎盘，特别在孕晚期，使部分ITP孕妇胎儿在宫内或分娩时表现为被动免疫性血小板减少症（PIT）。增加新生儿颅内出血（ICH）的危险；目前报道母体患病率和死亡率非常低，在系统高危保健及多学科配合下，母儿结局良好。严重新生儿PIT及颅内出血的发生率很低32医学ppt4、妊娠期ITP发生情况ITP是以周围血中血小板减少、骨髓巨妊娠期ITP诊断孕前无ITP病史，孕期反复出现血小板计数100x109/L，特别是孕晚期血小板计数50x109/L；或因突然出现青紫、出血、瘀点等出血的临床表现而首次诊断孕早期血小板减少小于40x109/-60x109/L者,多为ITP妊娠期诊断ITP较为困难，轻度ITP（血小板70~100x109/L）难GT相区别。ITP在孕期会加重，产后持续存在，而GT多在孕晚期出现，并不逐渐加重，产后2月内恢复。33医学ppt妊娠期ITP诊断33医学ppt妊娠期ITP的诊断没有特异的症状、体症和诊断性实验，主要需通过详细病史、体检、实验室检查等排除法诊断

循环抗血小板抗体和血小板结合抗体（PAIgG）阳性有一定诊断价值，因大多数ITP患者均有PAIgG升高。但由于免疫性和非免疫性血小板减少症均有PAIgG升高，测定PAIgG既不能作为ITP的诊断，也不能作为ITP患者妊娠结局的预测如果考虑ITP的诊断，需进行甲状腺功能检查，先筛查促甲状腺激素，ITP患者中有1/4伴甲状腺功能异常34医学ppt34医学ppt妊娠期血小板减少治疗指征

美国血液学会（ASH）提出孕期治疗指征：孕期母体血小板计数10x109/L；孕中晚期血小板计数10x109/L~30x109/L；血小板计数10x109/L~30x109/L，伴出血倾向。其它文献总的观点：（1）对于无症状、血小板计数50x109/L孕妇，可予常规产检，补充维生素。孕早期每月监测血小板计数，随妊娠进展约半数患者血小板计数进行性下降，每两周监测血小板计数，若血小板继续降低，需更严密监测。（2）对于血小板计数20x109/L~50x109/L的ITP孕妇，伴有粘膜出血或有出血的高危因素（高血压、溃疡病、潜在创伤）时，需予以治疗。（3）对于血小板计数10x109/L的ITP孕妇，存在着母体全身重要器官潜在的出血危险，需在预防性输入血小板或新鲜血同时，给予皮质类固醇和大剂量IVIgG治疗，使血小板计数最好维持在20x109/L以上。

35医学ppt妊娠期血小板减少治疗指征美国血液学会（ASH）提出孕期治疗治疗方案

（1）激素治疗

一般用于孕期母体血小板计数在小于20x109/L~30x109/L的患者。作用机理:增加血小板的合成，抑制对IgG敏感性血小板的吞噬作用及抑制自身抗体的产生。强地松开始剂量为1~2mg/kg•d（根据孕前体重），持续2~3周，在血小板计数达到可接受水平时，可每周减药量10%~20%，直至维持最小有效治疗量。报导其有效率为70%，25%患者血小板计数可完全恢复正常。其治疗反应一般在3~7天内，2~3周达高峰。36医学ppt治疗方案（1）激素治疗一般用于孕期母体血小板计数在报导对于孕期难治性ITP使用大剂量脉冲式皮质类固醇（甲基强地松或地塞米松40mg/d口服，连续5天）获得满意效果，治疗后血小板水平可持续维持6个月，且未发现有副作用。(大剂量脉冲式皮质类固醇对母体和胎儿的免疫抑制一般认为在用药3个月内不会发生)激素治疗潜在副作用：妊娠期糖尿病、心理障碍、高血压、骨质疏松、痤疮及体重增加等。特别是增加了因妊娠期糖尿病、先兆子痫及早产带给胎儿的影响。美国血液学学会主张孕期应以保守治疗措施为主。多数观点还是认为激素治疗对母体的益处大于其副作用，可采用隔日疗法减少母体副作用发生。建议对孕期治疗者，在24~26周后行75克葡萄糖耐量试验，孕晚期重复一次以提高对妊娠期糖尿病的诊断。37医学ppt报导对于孕期难治性ITP使用大剂量脉冲式皮质类固醇（甲基强地（2）免疫球蛋白

激素效果不佳者可选用大剂量静脉滴注免疫球蛋白（IVIgG）升高血小板迅速，副作用少，优于皮质类固醇，但费用较高作用机理:通过阻断巨噬细胞表面的Fc受体而减少血小板的清除率；或阻断抗原发性抗体的作用。常用剂量为400mg/kg•d，连续2~5天，也有用剂量1g/kg•d1~2天，二者疗效相似。治疗可使2/3患者血小板升高并维持一个月，50%达到正常水平。但停药后有反跳现象，需间歇、重复治疗38医学ppt（2）免疫球蛋白38医学ppt（3）脾切除术于IVIgG和皮质类固醇治疗均无效的患者，可考虑在孕中期行脾切除术。脾切除可降低循环自身抗体的水平和延长血小板生存时间。术后50%~80%患者病情可完全缓解，血小板快速升高，1~2周达正常。由于手术对母体及胎儿的高危险性，推荐使用在血小板计数10x109/L伴出血及对激素、IVIgG治疗无效者作为难治性ITP的最后手段，或其它治疗对母体有害的情况下使用目前，在临床上并不推荐应用。39医学ppt（3）脾切除术于IVIgG和皮质类固醇治疗均无效的患者，可考（4）输入血小板

预防性血小板输入仅在：血小板计数10x109/L；准备手术（脾切除术或剖宫产）或存在自发粘膜出血及控制危及生命的出血时使用。血小板计数20x109/L、无出血症状的孕妇不必输入血小板ITP实践指导小组推荐：预防性血小板输入应在选择性剖宫产术前血小板计数10x109/L；或计划阴道分娩前存在皮肤粘膜出血症状时。通常1单位血小板可升高血小板计数10x109/L。但在ITP患者中，由于抗血小板抗体可结合输入的血小板，达到上述效果，则需输入6~10单位血小板。注意：我院经验提示虽然部分患者在血小板输入后仍无明显血小板升高，但在手术时仍需输入。40医学ppt（4）输入血小板预防性血小板输入仅在：血小板计数10x1新生儿被动性血小板减少症新生儿血小板减少症（PIT）的诊断：根据Scott等标准：血小板计数100x109/L~150x109/L为轻度新生儿血小板减少症；血小板计数99x109/L~50x109/L为中度新生儿血小板减少症；血小板计数50x109/L为严重新生儿血小板减少症多篇文献：新生儿PIT发生率约为10~11%；严重新生儿PIT发生率8~15%，新生儿血小板计数20x109/L发生率2~4%，与严重新生儿PIT发生有关的ICH发生率0.9~1.3%研究发现新生儿血小板计数在分娩后3天达最低，可能与这些新生儿的网状内皮细胞功能增加有关41医学ppt新生儿被动性血小板减少症新生儿血小板减少症（PIT）的诊断：新生儿PIT发生的预测

母体血小板计数许多文献均提出母体的血小板计数与胎儿或新生儿血小板计数无相关性(治疗与未治疗)，母体的血小板计数不能作为预测新生儿发生PIT的因素。既往脾切除史母体血小板抗体早孕期开始，重复抗血小板抗体的筛查，可能对预测新生儿PIT的发生有用既往PIT的病史最佳预测新生儿严重PIT发生的因素42医学ppt新生儿PIT发生的预测母体血小板计数42医学pp分娩方式

Payne报导55例ITP孕妇分娩，剖宫产率（44%）与阴道分娩率（56%）基本相同，新生儿严重PIT发生率8%，有1例新生儿颅内出血（剖宫产分娩）。认为新生儿严重PIT是不常见的并发症；新生儿颅内出血的发生更低且与分娩方式无关美国血液学学会ITP指导小组观点：作为决定分娩方式，ITP孕妇不需测定母体血小板抗体；以及PUBS或胎儿头皮静脉血测定胎儿血小板计数和预测新生儿发生出血的风险；妊娠期未明确ITP诊断的孕妇，在胎儿血小板计数未知情况下，若母体血小板计数50x109/L，分娩方式可允许自然分娩，不主张剖宫产分娩，除非有产科剖宫产指征；在胎儿血小板计数已知情况下，血小板计数20x109/L时推荐剖宫产分娩

43医学ppt分娩方式Payne报导55例ITP孕妇分娩，剖宫产率（44新生儿管理

新生儿血小板监测

分娩时需有新生儿医师在场，取脐血查新生儿血小板计数；后根据脐血血小板情况每2-3天监测新生儿血小板计数一次。Burrows对61例ITP孕妇新生儿观察发现,66%的新生儿在出生后血小板计数进一步下降，54%在第2天达到最低，所有新生儿血小板计数在一周后稳定或开始升高新生儿血小板减少症的治疗对中、重度新生儿血小板减少症者，特别是血小板计数50x109/L者建议行头颅B超,对血小板数20x109/L至30x109/L者或有出血倾向者，以IVIG（1g/kg）治疗能快速升高血小板,有些学者建议皮质类固醇和IVIG联合使用，但有些认为皮质类固醇作用缓慢并可造成败血症而应避免使用。关于母乳喂养目前不作为禁忌症44医学ppt新生儿管理新生儿血小板监测44医学ppt常见血液系统疾病的孕前咨询

对妊娠的影响

1易合并妊娠高血压疾病(贫血、缺氧）妊娠期糖尿病2出血倾向产前出血、脏器出血产后出血3感染（白细胞减少）对胎儿的影响

宫内生长受限宫内窘迫胎死宫内新生儿窒息早产新生儿血小板减少对血液系统的影响

1血液稀释2妊娠对氧的需求增加3血小板不增加，妊娠血小板减少症4血液处于高凝状态（血栓形成高危）5妊娠期血液病的发现：急性粒细胞白血病、再障、MDS、妊娠血小板减少症、血小板增多症

45医学ppt常见血液系统疾病的孕前咨询

对妊娠的影响45医学ppt妊娠对病情的影响1加重贫血（需求的增加、血液的稀释）2血小板进一步减少3影响疾病的诊断和治疗妊娠对病情的转归1妊娠结束，病情好转2妊娠结束，病情恶化（白血病），部分MDS需进一步治疗46医学ppt妊娠对病情的影响46医学ppt

准备妊娠时疾病控制程度1血液病已经明确诊断，治疗病情稳定。2血红蛋白至少应该在7克以上（轻中度贫血）应该明确贫血的原因，并针对性治疗。3血小板能稳定在5万以上，临床上无明显出血倾向。诊断明确，经治疗血小板持续在2-3万，无明显出血倾向，应慎重妊娠，并能有一定经济能力，妊娠后能在有条件的综合医院产检，能配合接受相应的检查和治疗4凝血功能在正常范围。47医学ppt准备妊娠时疾病控制程度47医学pp妊娠前准备1经血液科医生诊治，认为病情稳定，不需用药物治疗，可以妊娠。或需药物治疗，但可用对胎儿致畸风险很低的药物替代2贫血可以针对性的治疗，服铁剂、补充叶酸或维生素B12。应该治疗到正常范围最好。血色素至少控制在7g以上3血小板减少的患者，注意排除免疫性疾病、甲状腺疾病。48医学ppt妊娠前准备48医学ppt不易妊娠或妊娠结局不良的相关指标1病情不平稳，仍需治疗者不宜妊娠。2重度贫血，暂不宜妊娠。3血小板低于2万，或临床有明显出血倾向。4有内科并发症（高血压、糖尿病、肾炎）者不建议妊娠5Rh阴性血型，伴有血液病，妊娠后有可能需要多次输血者。49医学ppt不易妊娠或妊娠结局不良的相关指标49医学ppt妊娠合并骨髓异常增生综合征母儿结局及影响因素分析1998.6-2011.1月我院收治25例妊娠合并骨髓异常增生综合症患者，对孕期特点、产科处理及分娩结局、母儿情况随访分析。分为不良结局组与对照组，筛选影响母儿结局的相关因素2例孕早期行人工流产，2例孕中期胎死宫内引产，21例进入围产期。孕期并发症：妊娠期糖尿病3例，妊娠期高血压疾病5例，肺部感染2例，左心功能衰竭1例。分娩孕周31-39周，早产8例，产后出血8例。产后并发症包括急性左心功能衰竭1例，右颞叶脑梗塞伴出血1例。新生儿20例存活，1例死亡。随访结果：5例失访，20例中1例产后三个月转化为急性单核细胞性白血病，19例病情均稳定；新生儿随访17例均无异常。回归分析显示：孕期患者贫血的程度及是否并发妊娠期高血压疾病是影响妊娠结局的主要因素，孕妇年龄、是否为孕期首次出现血液系统异常、孕期白细胞及血小板计数对母儿结局无明显影响。结论妊娠合并MDS患者其孕期贫血程度及是否并发妊娠期高血压疾病可能是影响妊娠结局的主要因素。孕期应严密监测血细胞水平及母体并发症，积极对症支持治疗，及时纠正严重贫血状态，母儿可获得较好妊娠结局。我院相关资料50医学ppt妊娠合并骨髓异常增生综合征母儿结局及影响因素分析我院相关妊娠期不同程度血小板减少母儿结局的对比研究2000.1-2010.1我院收治妊娠期血小板减少305例，病因学诊断分别为妊娠期血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜及部分病因不明者。根据孕期血小板最低程度分成4组：I组：(50-100)×109/L；II组：(30-50)×109/L；III组：(10-30)×109/L；Ⅳ组：<10×109/L。比较各组孕期并发症、治疗、新生儿结局和随访情况。I至Ⅳ组病例数依次为101、85、87、32例。孕期并发妊娠期高血压疾病35例，糖代谢异常24例，各组患病率无差异；并发贫血68例，早产60例，产后出血60例，患病率均随血小板减少程度加重而增加；产褥感染2例，无孕产妇死亡。孕期激素或丙种球蛋白治疗52例。阴道分娩116例，剖宫产189例；产后出血量随血小板减少程度加重而增多。产后母体血小板恢复正常率各组依次为90.59%、82.36%、46.16%、39.13%，随孕期血小板减少程度加重而恢复率下降。活产儿301名，胎死宫内5例，早期新生儿死亡4例，新生儿血小板减低18例，颅内出血1例。随母体血小板减少程度加重，新生儿血小板减少患病率增高。结论随着血小板减少程度加重，母体贫血、早产、产后出血及新生儿血小板减低的患病风险均有增加。但在严密的围产期保健下，不同程度血小板减少患者均可获较好的母儿结局。陈哲，梁梅英，妊娠期不同程度血小板减少母儿结局的对比研究中华围产医学杂志，2011,14(5):257-26251医学ppt妊娠期不同程度血小板减少母儿结局的对比研究陈哲，梁梅英，妊娠妊娠期首发血小板减少病因学诊断及临床特点2000年1月-2010年1月我院收治妊娠期首发血小板减少病例159例,按照以下检查流程进行病因诊断：全血细胞计数、外周血涂片、凝血、肝肾、甲状腺功能、血小板抗体、抗心磷脂、抗dsDNA抗体、狼疮检查等；伴贫血者查网织红细胞计数、Coomb实验、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12；血小板小于50×109/L行骨穿。依据病因及血小板降低程度相应予激素、丙球蛋白、成分血输注等治疗。具有完整随访结局结果GT）101例（63.5%），ITP）43例（27.0%）；血液系统疾病9例（5.7%），免疫系统疾病6例（3.8%）结论妊娠期首发血小板减少的病因主要为GT，其次为ITP，两者孕期发病时间、程度、伴发贫血及产后恢复情况不同；少见病因包括部分免疫及血液系统疾病。临床应重视通过相关检查进行病因学诊断及鉴别。陈哲，梁梅英，妊娠期首发血小板减少病因学诊断及临床特点中华妇产科杂志，201152医学ppt妊娠期首发血小板减少病因学诊断及临床特点陈哲，梁梅英，妊娠期

26例合并极重度血小板减少妊娠结局总结2004--2009年收治血小板小于10X109/l妊娠患者临床资料

结果

14例为特发性血小板减少性紫癜（ITP），5例骨髓增生异常综合症（MDS），4例慢性再生障碍性贫血（CAA），1例系统性红斑狼疮（SLE），2例病因不清。

我院定期保健13例，出现极重度血小板减少平均孕周24周，最早12周。

26例中9例出现妊娠并发症，6例并发子痫前期。平均分娩孕周36.1周。3例阴道分娩，平均出血83.3ml，23例剖宫产，平均出血410.0ml。1例产后心衰，1例死胎，无孕产妇死亡。19例存活新生儿中2例出现血小板减少。

结论妊娠合并极重度血小板减少的主要病因为ITP,其次为CAA和MDS。孕期非终止妊娠的绝对指征，在严密的围产期保健、监测和治疗，在多学科配合下母儿可以获得较好的妊娠结局。王大鹏,梁梅英，妊娠合并极重度血小板减少临床分析中华妇产科杂志2010,45（6))401-405:53医学ppt26例合并极重度血小板减少妊娠结局王大鹏,梁梅英，妊娠合24例孕期首次发现两系或全血细胞减少孕妇临床资料结果：24例中13例诊断为慢性再生障碍性贫血（CAA），6例诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)，2例诊断为巨幼细胞贫血（MA），PNH、Evan’s综合征和急性白血病各1例。

以支持治疗和输血为主。6例妊娠并发症（重度子痫前期4例，妊娠期糖尿病2例），21例足月分娩，新生儿结局良好。随访:2例MA患者血象均恢复正常；PNH和Evan’s综合征患者分别为轻度贫血及血小板减少；急性白血病患者产后半年复发死亡；13例CAA，血象完全缓解2例，部分缓解6例，未见缓解4例，1例失访；6例MDS患者，1例部分缓解，4例未见缓解，1例转为急性单核细胞白血病。结论：性再生障碍性贫血可能是妊娠期两系或全血细胞减少的最常见原因，其次为骨髓增生异常综合征。通过恰当合理的辅助检查，争取尽早明确诊断。多数经积极支持治疗，母儿妊娠结局良好，但不同病因母体预后存在差异张超，梁梅英红细胞及血小板减少或全血细胞减少孕妇的临床分析中华妇产科杂志2009,44((7):488-49154医学ppt张超，梁梅英红细胞及血小板减少或全血细胞减少孕妇的临我院相关经验妊娠合并血液系统疾患需在有一定条件的综合医院进行孕期管理，需了解妊娠血液特定血液动力学改变及免疫状态改变对于孕期首次发生的血液系统异常，需重视相关检查流程，尽可能进行病因学诊断孕期高危管理应与血液科共同进行，在予相关治疗及监测中，注意妊娠并发症的监测，一旦出现并发症，临床处理应积极对妊娠期间出现严重血小板减少的患者，在考虑血液系统疾病的同时，一定要注意对自身免疫性疾病的筛查55医学ppt我院相关经验妊娠合并血液系统疾患需在有一定条件的综合医院进行孕期单纯血小板减少可依据发病时间、减少程度、伴发贫血等特点鉴别，动态监测；重度血小板减少、伴难治性贫血或三系减少建议行骨穿检查警惕妊娠期出现的血液系统恶性疾患的及时诊断。

缺乏特异的临床表现；应重视孕期检查血常规的重要性对于孕期如无明显诱因发现白细胞计数异常升高或降低（>50×109/L或＜3×109/L），特别是合并红细胞和血小板计数异常时，均应及时进行相关确诊检查。单纯由血液系统原发病引起的并发症并不常见，但不能忽视，成功的母儿结局需要相关多学科密切合作（产科、血液、免疫、新生儿、麻醉及ICU）与支持重视产后的随访及资料积累56医学ppt孕期单纯血小板减少可依据发病时间、减少程度、伴发贫血等特点鉴谢谢57医学ppt谢谢57医学ppt妊娠期常见血液系统疾病的处理

北京大学人民医院产科

梁梅英

2011.9.1858医学ppt妊娠期常见血液系统疾病的处理

北京大学人民医院产科内容妊娠期常见血液系统疾病处理要点

贫血再生障碍性贫血骨髓异常增生综合症妊娠期血小板减少常见血液系统疾病孕前咨询我院相关资料及经验59医学ppt内容妊娠期常见血液系统疾病处理要点2医学ppt贫血诊断妊娠妇女外周血中血红蛋白含量<110g/L或红细胞比容<0.30。（世界卫生组织标准）

WHO资料表明50%以上孕妇合并贫血，在发展中国家更为严重

常见种类

缺铁性贫血巨幼红细胞贫血地中海贫血再生障碍性贫血60医学ppt贫血诊断妊娠妇女外周血中血红蛋白含量<110g/L3医妊娠期贫血的分度RBC（x1012//L）

Hb（g/L）

轻度贫血3.5-3.0100-80中度贫血3.0-2.080-60重度贫血2.0-1.060-30极重度贫血<1.0<3061医学ppt妊娠期贫血的分度RBC（x1012//L）Hb（g/L）贫血的细胞学分类类型MCV（fl）MCHC（%）

常见疾病

大细胞性贫血>10032-35巨幼细胞贫血

正常细胞性贫血

80-10032-35再生障碍性贫血、溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血

<80<32缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血MCV:红细胞平均体积;

MCHC:红细胞平均血红蛋白浓度

62医学ppt贫血的细胞学分类类型MCV（fl）MCHC（%）常贫血对孕妇及胎儿的影响

重度贫血心肌缺氧贫血性心脏病胎盘缺氧妊娠期高血压及妊高性心脏病严重贫血对失血耐受性降低，失血400-500ml即可发生死亡贫血产妇易发生胎膜早破、产褥感染易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎临产后胎儿窘迫发生率可达35.6%,新生儿窒息,缺血缺氧性脑病增多

63医学ppt贫血对孕妇及胎儿的影响重度贫血心肌缺氧贫血性心(一）缺铁性贫血妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的95%病因：妊娠期铁需求量增加；

血容量增加需750mg铁胎儿生长发育需250-350mg，妊娠中期需铁3-4mg/天，妊娠晚期6-7mg/天

体内铁储备不足；

食物中铁摄入和吸收不足；

（每日饮食中含铁10-15mg，吸收率仅为10%（1-1.5mg）64医学ppt(一）缺铁性贫血妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血的诊断：

血涂片小细胞低色素贫血

Hb<100g/L，MCV<80flMCHC<30%，网织红细胞正常或减少，

血清铁<60μg/dl;血清铁蛋白<15μg/L总铁结合力>360μg/dl;转铁蛋白饱和度<15%骨髓象：增生活跃红系造血呈轻度或中度活跃，以中幼和晚幼红细胞增生为主，粒系和巨核系正常，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，以细胞外铁减少明显。65医学ppt诊断：血涂片小细胞低色素贫血8医学ppt（二）巨幼细胞贫血发病:叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细胞核DNA合成障碍。临床上较少见，占所有贫血7%-8%妊娠期发生率国外0.5-2.6%；国内0.7%发生妊娠高血压疾病和感染时，发生率增加

病因叶酸缺乏:摄入量不足--食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物叶酸丢失

妊娠期需求量增加--正常妇女需叶酸50-100ug/日，孕妇需300-400ug/日

排泄增多---肾血流量增加,叶酸从尿中排泄增多维生素B12缺乏----摄入减少(素食者），内因子缺乏

66医学ppt（二）巨幼细胞贫血发病:叶酸和(或)维生素B12缺乏引起细

临床特点

多发生于中晚孕，起病较急，贫血多为中度、重度

除消化道症状外可出现神经系统症状

诊断呈大细胞性贫血，血细胞比容降低，

MCV>100fv，MCH>32pg，大卵圆形红细胞增多中性粒细胞核分叶过多、网织红细胞和血小板减少血清叶酸值<6.8mmol/L，红细胞叶酸值<227nmol/L提示叶酸缺乏。若叶酸值正常，应测血清维生素B12值，若<74pmol/L提示维生素B12缺乏。血清中同型半胱氨酸在叶酸缺乏前即升高

骨髓：呈典型“巨幼变”及巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%-50%可肯定诊断

67医学ppt临床特点10医学ppt地中海贫血

概念：由于血红蛋白的珠蛋白链一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。包括α地中海贫血:α-珠蛋白基因缺失或缺陷0.11%β地中海贫血:β-珠蛋白基因缺失或缺陷0.665%特点

区域性明显（广东、广西、贵州和四川）妊娠期多为β-珠蛋白生成障碍性贫血的轻型患者分类

α地贫根据α基因缺失的个数分为4型:HbBart胎儿水肿综合征、HbH病、α地贫1(标准型α地贫)和α地贫2(静止型α地贫)

β地贫分为3型:重型、中间型和轻型。重型β地贫患儿多在生后3～6个月发病，目前尚无有效治疗方法。

68医学ppt地中海贫血概念：由于血红蛋白的珠蛋白链一种或几种的合成受到临床表现

妊娠期多是轻型病人，为α或β基因的杂合子，可有轻度贫血，呈小细胞低色素性，血涂片中可见靶形细胞，网织红细胞增高，红细胞脆性降低，此型病人大多妊娠经过顺利，新生儿预后良好。在α珠蛋白生成障碍贫血孕妇可发生HbHBart胎儿水肿综合征，胎儿高度贫血和水肿，常伴有多发畸形和肝脾肿大，多发生胎死宫内或早产后数分钟死亡。诊断1.实验室检查（1）测定红细胞平均体积(MCV)法若MCV<80fl，丈夫需做同样检查，诊断轻型地贫敏感度98.9%,特异度79.4%。（2）红细胞脆性一管定量法正常值为溶血>60%，如果<60%可判定为地贫(轻型，携带者)，丈夫需做同样检查。诊断轻型地贫敏感度88.6%,特异度76.2%。69医学ppt临床表现12医学ppt（3）血红蛋白电泳法地贫患者有不同程度的Hb包涵体(即红细胞变性珠蛋白小体,Heinz小体)；异丙醇试验阳性(α地贫)；HbA2<1%(α地贫)或HbA2>3.5%(β地贫)；HbF>2%，甚至>30%(重症β地贫)；HbH12.7%～17.0%(HbH病)，丈夫做同样检查筛查：MCV法筛查地贫敏感性高于脆性试验,可作为筛查的首选方法。MCV<80fl者，建议进一步做HB电泳及基因分析诊断2.影像学检查测定胎儿心胸比值和胎盘厚度，快速诊断孕12周后的α1纯合子。20周后可出现渐进性腹水、心肝脾肥大、胎盘增大增厚、羊水过少，28周后出现宫内生长受限3.基因诊断：绒毛活检、1羊水或脐静脉穿刺获取胎儿细胞遗传物质进行基因分析，减少重型地贫儿的出生和围产期并发症70医学ppt（3）血红蛋白电泳法地贫患者有不同程度的Hb包涵体(即贫血治疗缺铁性贫血治疗：补充铁剂和去除导致缺铁的因素巨幼细胞贫血治疗：补充叶酸和维生素B12

地中海贫血：有输血指征者接受间断、少量输血补充铁剂口服安全有效、简单易行、价格低廉。1硫酸亚铁0.3g，3次/日，同时口服维生素C0.3g及10%稀盐酸0.5-2ml促进铁吸收。2多糖铁复合物有机复合物，不含游离铁离子，不良反应少，150mg1-2次/日。3注射用药：用于妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者。特点吸收快，但注射局部疼痛，约5%病人有全身副反应或毒性反应服用硫酸亚铁10天后,网织红细胞计数开始升高,随后血Hb值上升,服铁剂药物1个月时可见明显效果

71医学ppt贫血治疗缺铁性贫血治疗：补充铁剂和去除导致缺铁的因素14医

补充叶酸叶酸5～10mg,tid,有胃肠反应者可肌注四氢叶酸钙5～10mg，qd至红细胞恢复正常。若有维生素B12缺乏,单用叶酸可使神经系统症状加重,应每日肌注维生素B12100μg，2周后改为每周2次。补充叶酸和维生素B12后,贫血症状可明显改善。效果不佳时应注意混合性贫血的存在,需同时补充铁剂输血

当血红蛋白<60g/L、近预产期或短期内行剖宫产手术者，应少量多次输浓缩红细胞，避免加重心脏负担诱发急性左心衰。分娩时由于贫血,体内相对缺氧,产程进展快,组织水肿、脆弱,易发生产道撕裂,应注意预防产后出血、产褥感染。72医学ppt15医学ppt二、再生障碍性贫血由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血细胞减少和骨髓增生低下。以贫血、出血、感染和骨髓造血衰竭为主要表现，严重者可致死亡。妊娠合并再生障碍性贫血（再障）较少见，发生率约为0.029%~0.080%，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，是严重的妊娠并发症。随着广谱抗生素应用和支持治疗显著发展，妊娠合并再障经积极治疗，多数妊娠结局良好，孕产妇死亡率明显降低。73医学ppt二、再生障碍性贫血由多种原因引起的造血干细胞异常，导致全血病因分：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发病及确诊，约1/3患者在妊娠终止后病情改善分类：

重型再障(SAA)极重型再障(VSAA)非重型再障（non-SAA）

SAA指骨髓细胞容量<25%，或25%~50%伴造血细胞数<30%，外周血改变至少符合下列3项中2项：①中性粒细胞计数<0.5×109/L；②PLT<20×109/L；③网织红细胞绝对值<60×109/L；若满足上述标准且中性粒细胞计数<0.2×109/L称为VSAA未达到上述标准的再障患者称为non-SAA74医学ppt病因分：遗传性再障和获得性再障；部分女性再障是在妊娠期首次发诊断结合临床表现及实验室检查

全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺及活检，并排除其他引起全血细胞减少的疾病。

诊断标准：1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.一般无脾肿大；3.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如MDS,PNH,骨髓纤维化、急性白血病等；一般抗贫血治疗无效1991年Snyder提出妊娠相关再生障碍性贫血诊断标准：1.妊娠期首次发现；2.无证据显示再障发生系已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成；3.全血细胞减少，WBC<5×109/L；Hb<10.5g/dL；PLT<100×109/L；4.骨髓活检显示增生低下。75医学ppt诊断结合临床表现及实验室检查18医学ppt对母儿影响

研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗的患者仍可获得成功妊娠。

再障增加妊娠期各种并发症的发生，妊娠期高血压疾病发生率高、发病早、病情重，易发生心衰和胎盘早剥。长期严重贫血可影响胎盘血氧运输，出现胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎死宫内。妊娠可使多数再障病情加重，出血和感染危险增加，甚至发生致命性出血。如合并有阵发性睡眠性血红蛋白尿，可发生重要器官严重的血栓栓塞。76医学ppt对母儿影响研究认为再障不影响受孕，经过骨髓移植或免疫抑制剂治疗妊娠期主要以支持治疗为主，免疫抑制剂如抗胸腺免疫球蛋白（ALG）和环孢霉素A（CSA）在妊娠期应用的安全性及对胎儿的远期影响尚不确定，不作为常规治疗选择。孕期需在有条件的综合医院、在产科及血液科医生的密切协作下行围产保健和管理，严密动态监测血象，给予积极支持治疗维持血象稳定：（增加营养，改善一般状况，提高免疫功能，积极预防出血和感染，必要输血、血小板）我院经验：最好能维持血象

WBC>2-3×109/L；Hb>7-8g/dL；PLT>20×109/L

77医学ppt治疗妊娠期主要以支持治疗为主，免疫抑制剂如抗胸腺免疫球蛋白在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症的发生，监测胎儿生长发育及宫内状况。并发症主要为妊高征及妊娠糖尿病，一旦发生，在病情控制不稳定情况下，及时终止妊娠是避免发生母儿危险的关键，特别是母体的危险。终止妊娠的方式需根据血色素、血小板水平、有无并发症综合决定（主要考虑血小板水平），多数情况下需剖宫产。

出血和感染是围手术期的主要风险，需在一定支持治疗下手术，并加强抗感染处理78医学ppt在妊娠中期及晚期，积极支持治疗同时须重视监测并防治妊娠并发症三、妊娠合并骨髓增生异常综合征

一组异质性疾病，基本病变为克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血及恶性转化危险性增高，临床表现为不同程度、难以纠正的贫血和/或血小板及中性粒细胞减少病因尚不明确，20-30%患者可能存在高危因素（电离辐射、病毒感染、某些职业或环境暴露及免疫抑制治疗等）妊娠合并MDS目前国内外报道仅50余例，尚无确切的发生率。临床特点、处理、母儿结局影响因素认识尚不足。与再障相似，孕妇可在妊娠及分娩期发生致命性出血或败血症，少数孕妇可能在妊娠期或产后进展为急性白血病，预后不良。79医学ppt三、妊娠合并骨髓增生异常综合征一组异质性疾病，基本病变为对母儿影响妊娠对MDS病情进展的影响，不同研究尚存有争议。Siddiqui和Pagliuca等认为MDS合并妊娠结局不良，部分患者可于妊娠期或产后进展为急性白血病。Ikeda和Volpicelli等认为妊娠合并MDS-RA经过输血支持治疗，妊娠结局良好，产后病情无变化和进展。MDS患者预后与其WHO分型及IPSS（国际预后评分系统）危度评级相关。MDS患者妊娠期因长期严重贫血，影响胎盘血氧运输，胎儿可出现生长受限、胎儿窘迫及胎死宫内。孕妇因全血细胞减少发生致命性出血以及严重感染。80医学ppt对母儿影响妊娠对MDS病情进展的影响，不同研究尚存有争议。2一般起病相对缓慢，临床表现从轻型到重型不等，与其外周全血细胞减少程度相关，通常以顽固性贫血为主。部分患者可进展为急性白血病。常合并胎儿生长受限。严重血小板减少可发生致命性内脏出血，中性粒细胞显著降低可致严重的全身感染、败血症等。诊断主要结合临床表现及实验室检查，但需排除其他存在血细胞异常形态改变的疾病，如：巨幼细胞贫血、原发性血小板减少性紫癜、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、某些恶性肿瘤、骨髓转移瘤、某些结缔组织病等。临床表现及诊断81医学ppt一般起病相对缓慢，临床表现从轻型到重型不等，与其外周全血细胞2006年维也纳诊断标准两个必要条件：持续的血细胞减少；排除其他导致血细胞减少的疾患；三个确定标准：骨髓涂片红系、粒系或巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞＞15%；骨髓涂片中原始细胞达5%至19%；典型染色体异常

符合两个必要条件及一个确定条件可诊断82医学ppt2006年维也纳诊断标准两个必要条件：25医学ppt实验室检查：全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿刺、活检及染色体核型，有条件可行流式细胞仪免疫分型。注意外周血有无血细胞发育异常的形态学改变，骨髓穿刺涂片有无原始细胞比例增高及各系细胞异常发育，骨髓活检有无造血细胞空间定位紊乱、异常染色体核型等。83医学ppt实验室检查：全血细胞计数及白细胞分类、网织红细胞计数、骨髓穿治疗尚无统一的治疗规范，主要以支持治疗为主，免疫抑制治疗及化疗的安全性及对胎儿远期影响尚不确定，不主张在孕期应用，支持治疗同再障。明确其WHO分型及IPSS危度评估，低危者给予积极支持治疗，防治妊娠并发症，尽可能维持妊娠。高危者充分评价能否继续妊娠，以及是否采取某些特异性治疗如化疗等。分娩期处理与再障基本相同产后随访及治疗：产后仍需严密随访。部分患者产后血象得到改善，甚至完全缓解。部分患者特别是IPSS高危者，产后可能进展为急性白血病，需尽早发现，采取相应治疗。84医学ppt治疗尚无统一的治疗规范，主要以支持治疗为主，免疫抑制治疗及妊娠期血小板减少既往认为正常血小板计数定义为大于150x109/L;轻度血小板减少症为100~150x109/L;中度血小板减少症为为50~99x109/L;严重血小板减少症为低于50x109/L;DinoVeneri，2009血小板减少症一般可分为轻度＞50x109/L中