病历书写规范课件

住院病历书写规范骨伤科：谢静萍住院病历书写规范骨伤科：谢静萍Whattime?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主治医师首次查房：48小时内手术记录：术后24小时内术后首次病程：即刻交接班记录：接班后24小时内主任、副主任医师查房：72小时内会诊记录：48小时内死亡记录：24小时内出院记录：24小时内抢救记录：6小时内Whattime?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主基本要求客观真实准确及时完整规范基本要求客观真实准确及时完整规范入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录1入院记录1入院记录（24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既往史婚育史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断，最后诊断入院记录（24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民..）年龄过敏史婚姻入院时间年-月-日-时-分籍贯省+市/县病史采集时间

三个时间不可间隔过长名族病历记录时间住址病史陈诉者患者本人/家属（可靠）姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民..）过敏史主诉症状（或体征）（增加内容）及持续时间。（≤20个字）已确诊的慢性病复诊病例，无症状体征时，主诉可写作：确诊××病×个月，为复诊再次入院。主诉症状（或体征）（增加内容）及持续时间。（≤20个字）已确现病史（本次疾病的发生、演变、诊疗、一般情况。）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧家族史兄弟姐妹需注明人数家族史兄弟姐妹需注明人数体格检查

体温：℃，脉搏：

次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg头部血管一般情况眼部、耳部、鼻部腹部

皮肤粘膜

口腔脊柱淋巴结

：大小、边界、质地、移动度颈部、胸部四肢心脏

：

位于左侧锁骨中线内2-3cm，肺脏神经系统体格检查体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mm专科检查从上到下、左到右视触扣听突出专科特色、精炼专科检查从上到下、左到右视触扣听突出专科特色、精炼首次病程2首次病程2时间*****首次病程记录（8h）

患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（诊断分析）：

≥3个诊疗计划：1.护理:2.饮食：普食3.化验：4.检查：5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。

医生签名***时间*****病程记录3病程记录3目录1病程记录的书写要求2三级医生查房记录3主治医师查房记录4住院医生查房记录5抢救记录目录1病程记录的书写要求2三级医生查房记录3主治医师查房记录病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。病程记录书写要求病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）病程记录书写要求有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及更改医嘱的理由三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及主治医师查房记录书写要求(48h)

病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内首次查房记录时间要求主治医师查房记录书写要求(48h)病危者—入院后当主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1−2次主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次病重者主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求病抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救记录书写基本要求病情变化情况与手术相关病历的书写要求手术前一天主管医师查看病人的病程记录第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名与手术相关病历的书写要求手术前一天主管医师查看病人的病程记录与手术相关病历的书写要求手术后手术记录（24h）术后首次病程（即刻）术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录与手术相关病历的书写要求手术后手术记录（24h）术后首次病程术后首次病程1、手术的时间2、术中的诊断3、麻醉方式4、手术方式5、手术简要经过6、术后处理措施7、引流物情况8、术后当特别注意观察的事项9、患者返回病房的情况术后首次病程1、手术的时间出院小结4出院小结4住院病历书写规范骨伤科：谢静萍住院病历书写规范骨伤科：谢静萍Whattime?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主治医师首次查房：48小时内手术记录：术后24小时内术后首次病程：即刻交接班记录：接班后24小时内主任、副主任医师查房：72小时内会诊记录：48小时内死亡记录：24小时内出院记录：24小时内抢救记录：6小时内Whattime?入院记录：24小时内首次病程：8小时内主基本要求客观真实准确及时完整规范基本要求客观真实准确及时完整规范入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录首次病程出院记录病程记录目录入院记录1入院记录1入院记录（24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既往史婚育史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断，最后诊断入院记录（24h）基本信息主诉现病史月经史个人史既姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民..）年龄过敏史婚姻入院时间年-月-日-时-分籍贯省+市/县病史采集时间

三个时间不可间隔过长名族病历记录时间住址病史陈诉者患者本人/家属（可靠）姓名工作单位性别职业不可无职业（工人、农民、居民..）过敏史主诉症状（或体征）（增加内容）及持续时间。（≤20个字）已确诊的慢性病复诊病例，无症状体征时，主诉可写作：确诊××病×个月，为复诊再次入院。主诉症状（或体征）（增加内容）及持续时间。（≤20个字）已确现病史（本次疾病的发生、演变、诊疗、一般情况。）若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧家族史兄弟姐妹需注明人数家族史兄弟姐妹需注明人数体格检查

体温：℃，脉搏：

次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg头部血管一般情况眼部、耳部、鼻部腹部

皮肤粘膜

口腔脊柱淋巴结

：大小、边界、质地、移动度颈部、胸部四肢心脏

：

位于左侧锁骨中线内2-3cm，肺脏神经系统体格检查体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mm专科检查从上到下、左到右视触扣听突出专科特色、精炼专科检查从上到下、左到右视触扣听突出专科特色、精炼首次病程2首次病程2时间*****首次病程记录（8h）

患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（诊断分析）：

≥3个诊疗计划：1.护理:2.饮食：普食3.化验：4.检查：5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或家属沟通，表示同意。

医生签名***时间*****病程记录3病程记录3目录1病程记录的书写要求2三级医生查房记录3主治医师查房记录4住院医生查房记录5抢救记录目录1病程记录的书写要求2三级医生查房记录3主治医师查房记录病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。病程记录书写要求病危患者根据病情随时书写，每天至少1次一般病人每天或隔日一次有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。（谈话情况）病程记录书写要求有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录记三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及更改医嘱的理由三级查房记录书写要求一病情的分析意见三预后的判断二重要医嘱及主治医师查房记录书写要求(48h)

病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内首次查房记录时间要求主治医师查房记录书写要求(48h)病危者—入院后当主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次

病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周1−2次主治医师查房记录书写要求病危者：至少每天一次病重者主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内主任医师查房记录书写要求(72h)首次查房记录时间要求病抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救记录书写基本要求病情变化情况与手术相关病历的书写要求手术前一天主管医师查看病人的病程记录第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，