护理专业药理第16章镇痛药课件

Analgesics第十六章镇痛药定义：疼痛是一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。

疼痛是机体的一种保护性反应，提醒机体避开伤害，也是许多疾病的常见症状。剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦，还可引起生理功能紊乱，甚至诱发休克。镇痛的意义和注意事项：（1）意义：①缓解疼痛。②防止生理功能紊乱。（2）注意：①疼痛的性质与部位是诊断疾病的重要依据，对诊断未明的疼痛，不宜先用镇痛药，以免掩盖病情。②易成瘾。1、躯体痛：由于身体表面和深层组织的痛觉感受器受到各类伤害性刺激所致。（1）急性痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，伤害性刺激达到阈值后立即发生，刺激撤销后很快消失。（2）慢性痛（钝痛）：强烈而定位模糊的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间较长。2、内脏痛：由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。3、神经性痛：由于神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致。

第一节阿片生物碱类镇痛药阿片类生物碱菲类：吗啡，可待因异喹啉类：罂粟碱吗啡morphine罂粟花未成熟果实鸦片【体内过程】1、po首过消除明显，常注射给药。2、分布广，仅少量通过血脑屏障，但足以发挥中枢性药理作用。3、主要肝代谢、肾排泄。

吗啡（morphine）（2）镇静、致欣快作用：①镇静：对疼痛的耐受力↑。②欣快症：满足感、飘飘欲仙等。

机理：未明，可能：①激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体②与中脑边缘叶的中脑腹侧背盖区-伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽／受体系统的相互作用有关。（4）镇咳：（－）咳嗽中枢（5）其它：

①缩瞳：针尖样瞳孔是其中毒特征②兴奋CTZ：恶心、呕吐morphine（2）胆道平滑肌：胆道奥狄括约肌收缩胆道排空受阻胆囊内压。

阿托品可部分缓解（3）子宫：张力↓→产程↑。（4）膀胱括约肌：张力↑→尿潴留（5）支气管平滑肌：大剂量收缩→诱发哮喘。3、心血管系统：（1）血管扩张→直立性低Bp。

机理：促进组胺释放。（2）颅内压：

机理：（－）呼吸CO2↑→脑血管扩张。morphine4、免疫系统：抑制（1）抑制淋巴细胞增值。（2）细胞因子的分泌↓。（3）↓自然杀伤细胞的细胞毒作用。（4）抑制HIV（humanimmmunodeficiencyvirus）蛋白诱导的免疫反应。【作用机理】阿片类药物通过阿片受体发挥药理作用。

作用部位：（1）痛觉—脑内、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。（2）情绪及精神活动—边缘系统、蓝斑核。（3）缩瞳—中脑盖前核。（4）咳嗽反射、呼吸中枢、交感神经中枢—延脑的孤束核。（5）胃肠活动（恶心、呕吐）—脑干极后区、迷走神经背核。

★1962年我国学者邹刚等证明morphine镇痛作用部位在中枢第三脑室周围灰质。

★1973年Snyder及其同事首先找到阿片类药物能被特异性受体识别的直接证据。

★1993年阿片受体分子克隆成功，证实阿片受体可分为：、、三类受体，激动后可产生不同的药理效应。

★吗啡的主要药理作用如镇痛、镇静、呼吸抑制、缩瞳、欣快及依赖性等主要由受体介导。

疼痛产生机理：痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸、SP等递质而将痛觉冲动传向中枢。

16-1含脑啡肽的神经元与疼痛内源性阿片肽（如脑啡肽）由特定的神经元释放→激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体→突触前膜递质释放↓、突触后膜超级化→减弱或阻滞痛觉信号的传递→镇痛作用。morphinemorphine的镇痛作用机理：通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是μ受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。注意：（1）用药剂量个体化。（2）易成瘾：除癌症剧痛外，一般仅短期用于其它镇痛药无效时。（3）诊断未明前慎用，以免掩盖病情延误诊断。morphine3、止泻：阿片酊或复方樟脑酊。用于急、慢性消耗性腹泻。伴有细菌感染，同服抗生素。【不良反应】

1、常见：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛、直立性低Bp等。morphine2、耐受性及依赖性：长期应用阿片类药物易产生，一旦停药即出现戒断症状（兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等）。3、急性中毒：表现：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度↓（针尖样瞳孔）、Bp↓、严重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。措施:（1）人工呼吸、适量给氧。（2）iv阿片受体阻断药纳洛酮morphine3、支气管哮喘及肺心病患者：（1）抑制呼吸。（2）抑制咳嗽反射。（3）促组胺释放→支气管收缩。4、颅脑损伤所致颅内压↑患者：扩张脑血管→颅内压↑。5、肝功能严重减退患者。6、新生儿和婴儿。可待因（codeine，甲基吗啡）1、作用与吗啡相似但较弱：（1）镇痛作用为吗啡的1/10。（2）镇咳作用是吗啡的1/4。（3）抑制呼吸、欣快感和成瘾性比吗啡弱2、应用：剧烈干咳，特别是干咳伴胸痛者。3、不良反应：

（1）耐受性和成瘾性：应严格控制使用。（2）痰多而粘稠者不宜使用。（3）呼吸道不畅、孕妇、哺乳期妇女慎用第二节人工合成的阿片受体激动药【药理作用】作用与吗啡基本相同；常注射给药。1、镇痛作用为吗啡的1/7～1/10。2、镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用同吗啡。3、便秘、尿潴留较少。4、不延缓产程。哌替啶（pethidine,度冷丁,Dolantin）【用途】1、镇痛：

①取代吗啡用于创伤、术后及晚期癌症等各种剧痛。

②内脏绞痛须合用阿托品：因能提高平滑肌的张力。③产妇临产前2～4h内不宜使用：因新生儿对哌替啶抑制呼吸极为敏感。2、心源性哮喘：替代吗啡，机制同吗啡。3、麻醉前给药：镇静作用消除患者术前紧张、恐惧情绪→麻醉药用量↓及诱导期↓。4、人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂。【不良反应】不良反应和禁忌证与吗啡相似。【药物相互作用】1、与MAO抑制剂合用引起谵妄、高热、多汗、惊厥、严重呼吸抑制、昏迷甚至死亡。2、氯丙嗪、异丙嗪和三环类抗抑郁药加重哌替啶的呼吸抑制作用。镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸；镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。

美沙酮（methadone）1、po、注射均有效。2、镇痛强度与吗啡相当，但持续时间较长。3、镇静、抑制呼吸、缩瞳、便秘等作用较吗啡弱。4、耐受性与成瘾性产生较慢，戒断症状略轻。5、po美沙酮后再注射吗啡不引起原有的欣快感，也不出现戒断症状→吗啡的成瘾性↓。6、应用：（1）创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。（2）吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗7、禁用：分娩止痛。

喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）1、po、sc、im均吸收良好。2、镇痛作用为吗啡的1/3。3、呼吸抑制为吗啡的1/2。4、阿片受体部分激动药，轻度μ受体拮抗作用，成瘾性小，在药政管理上已列入非麻醉品。5、适用：各种慢性疼痛。6、不适用心肌梗死时的疼痛：因心脏负担↑。

芬太尼（fentanyl)1、镇痛效力为吗啡的100倍。2、应用：

（1）主用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉（2）硬膜外或蛛网膜下腔给药治疗急性手术后痛和慢性痛。3、禁忌症：支气管哮喘、重症肌无力、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者及两岁以下儿童。

曲马朵（曲马多，tramadol）1、镇痛效力与喷他佐辛相当，镇咳效力为可待因的1/2，呼吸抑制作用弱2、适用中、重度急、慢性疼痛：如手术、创伤、分娩及晚期癌症疼痛等。3、成瘾：长期应用。第三节阿片受体拮抗药纳洛酮（Naloxone）

纳曲酮（Naltrexone）

1、常静脉给药：po首过消除明显。

2、对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用，作用强度依次为：μ＞κ＞δ受体。3、应用：（1）阿片类药物急性中毒：解除呼吸抑制及其他中枢抑制症状→昏迷者迅速清醒。（2）芬太尼、哌替啶等作静脉复合麻醉或麻醉辅助用药时，术后呼吸抑制仍明显者，纳洛酮可反转呼吸抑制（3）阿片类药物成瘾者的鉴别诊断：im诱发严重戒断症状。（4）试用于急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤的救治。（5）研究疼痛与镇痛的重要工具药。【附】癌痛的镇痛治疗癌症病人三级止痛阶梯治疗：1、轻度疼痛主选解热镇痛抗炎类药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等）。2、中度疼痛选弱阿片类药（可待因、氨酚待因