护理观察与谨慎课件

由护理临床观察谈“慎重”

在临床观察领域里护士可以起到一般医生所起不到的作用。如果护士能够严密细致地观察患者生命体征及病情变化，可及时发现问题，避免或减少意外情况发生。现将典型病例若干介绍如下：例1男，21岁，因鼻息肉，慢性上颌窦炎，行右上颌窦联合根治术加鼻息肉摘除术。术后给予二级护理，当日补液1500ml加红霉素1.2g。手术次日停止输液改为口服红霉素1.5g/d。术后次日晚患者开始发热，T波动在370C——380C之间，给予撤颌面部加压四角绷带。术后第三天取出鼻腔填塞纱条，第五天患者出现腹痛、恶心、非喷射性呕吐。至术后第六天患者头痛，精神欠佳，继而护士发现患者问答虽切题，但意识呈嗜睡状态。讨论：上颌窦根治术、鼻息肉摘除术均为耳鼻喉科常规手术。绝大多数患者能够平稳度过围手术期。但鼻部手术以鼻内筛窦手术/经筛窦进路手术最易引起并发症。临床上有时遇到鼻息肉切除术/颌筛窦开放术一同进行时引起严重并发症，甚或死亡，不能不引为警惕。本文例1术后发生T升高，意识状态的改变及脑膜刺激征提示护士应警惕术后并发颅内感染。该患者系联合根治术加鼻息肉摘除术，手术本身创伤范围大，术后抗生素给药方式改得太早，取出鼻腔填塞纱条超过48h（晚了，应在24h—48h之内）总之，三因素恰好凑在一起，致患者颅内感染，是为教训。复习：鼻息肉手术及上颌窦手术术后护理常规。鼻术后护理常规：①半卧位，半流食，鼻冰敷，清洁口腔，漱口。②注意出血，勿擤鼻，免喷嚏。③鼻填塞纱条于术后24h—48h分次取出。如出血再填。④酌情滴血管收缩药，以利引流。滴油性药。上颌窦术后护理常规：①同一般鼻术后；②术侧颊部加压1d——2d；③术后给予口护，3d内给含漱剂，勿刷牙。④术后24h—48h取出窦腔填塞物/酌情分次取。⑤术后48h—72h热敷面部，冲洗窦腔。⑥如有缝线，术后5d—7d拆除；⑦切口愈合前勿用力擤鼻。

例2男，22岁，因慢性鼻炎，慢性上颌窦炎行双侧上颌窦根治术加右中鼻甲切除术加左鼻息肉摘除术。术中顺利。术后给予二级护理，补液1700ml/d，青霉素960万U/d。手术次日患者精神欠佳，即述头痛，但尚可忍受，无恶心呕吐。护士发现患者意识朦胧，急报医生查体见患者颈项强直，双瞳孔直接光反射迟钝。请脑外科会诊，腰穿见脑脊液为血性。CT检查示“左颞叶及基底节区出血”。报病重，改为一级护理。经脱水、止血、抗炎补液等对症措施处理后转入脑外科。距颅内出血14d后行脑血管造影，示左颈内动脉C3段有血管痉挛。考虑患者有先天性左颞叶微血管畸形，因手术创伤，患者不能耐受手术刺激而致畸形血管破出血。经脑外科对症处理，颅内出血19d后出院。讨论：本文例2术后出现剧烈头痛，颈项强直及明显的意识障碍，经CT检查及脑血管造影证实患者有先天性脑血管发育畸形，因一次手术创伤范围太大，患者不能耐受，致畸形血管破裂发生颅内出血，属于意外。手术治疗后护理观察病情，极为重要。特别是大手术后的病人，由于手术对机体是一种创伤，必然会引起一系列的生理功能变化，因此护士对手术后护理观察病情，在术后早期应视为重点定向观察的对象。亚急性颅内压↑：病程发展较慢。原因：慢性出血，感染，肿瘤。主要症状：头痛。与急性颅内压↑不同的是：瞳孔的改变一般较意识障碍为早，生命体征的变化在晚期才出现。慢性颅内压↑：症状往往长时期不明显。原因：缓慢生长的颅内肿瘤/由粘连引起的脑积水。症状：阵发性头痛和呕吐。常发生严重的视神经乳头水肿。但瞳孔改变不常出现。这种“被代偿的颅内压↑”情况往往持续很久。最后可突然发生代偿机能衰竭，以致R停止。脑膜刺激症：头痛，恶心，呕吐，颈项强直，查体克尼格氏征阳性。讨论：鼓室成型术是耳科临床的一次飞跃性进展，它使过去单纯清除病灶和停止流脓的消极性治疗，转变为积极的建设性治疗。但是要想获得成功的听力机构重建术和有用的听力水平，必须保证从术前准备，术中操作和术后处理，直到移植物成活和听力稳定提高为止的每一个环节不出问题。本文例3系听骨链重建手术，术中听骨链移植物非常精细。为保证移植物固定成活，术后患者必须绝对卧床一周，避免头部遭受震动。该患者在术后搬运过程中因卫生员不慎将担架车撞击墙壁，致患者重建的听骨链松动脱位，因术后护理不当使手术失败，实为一大教训。例4

男20岁因慢性上颌窦囊肿，行上颌窦根治术。术中顺利。术后给予二级护理，青霉素960万U/d抗炎补液治疗。在术前卫生宣教中，护士曾指导患者术后注意事项。但患者置若罔闻性格偏执，于术后第5d打喷嚏，不听劝阻复又擤鼻，造成术区鼻腔出血不止，患者烦躁不安，经用立止血等药物及再次行前后鼻腔填塞，两天后患者鼻出血渐止。讨论：围手术期内的卫生宣教是整体护理的一个重要内容。本文例4，护士虽然在术前对患者进行了术后注意事项的指导，但因患者性格偏执，造成人为因素的术后出血，此事提示护士在实施健康教育时，要注意个性差异，有针对性地谈话，晓之利害，使患者在住院期间能够明事理以配合治疗。复习：鼻手术后护理常规。（见上）例5

女，26岁，因双眼先天性白内障行单眼白内障摘除术，三天后欲行第2只眼白内障摘除术，术晨常规测T35.60C,BP:90/60mmHg，患者自入院后寡言木呐，但无特殊不适表示。当日共有4位白内障患者手术，该患者排在第2位，第1位手术患者离开病房片刻后，再次为该患者测BP，护士突然发现患者呼之不应，面色苍白，呼吸极其微弱，立即大声呼叫，在班所有医生护士马上赶来，见此时患者BP0/0mmHg，呼吸心跳均已停止。立即就地开始抢救，胸外心脏按压、开放气道、建立输液通路…患者很快恢复呼吸心跳，随即意识渐恢复，呼之能应。随即给予患者强心、升压、呼吸兴奋剂等药物维持，并纠正水、电解质紊乱、注意酸碱平衡。同时请各路专家会诊，上特护。在24内该患者呼吸心跳共停止4次，前3次均成功地抢救过来，第4次呼吸心跳停止，终因抢救无效，患者死亡。各科专家在死亡讨论中提出一些质疑，如患者术晨BP90/60即属偏低，为什么没有引起重视？抢救中发现患者内裤及两大腿内侧均有已干结的稀便（术晨当日患者由其丈夫搀扶上厕所，二人均无任何不适表示）表明患者在术前（实为术后第4天）的身体处于什么样的状况？患者平时的寡言木呐是性格所致还是另有原因？各路专家众说纷纭，终因没有对患者进行尸体解剖（家属不同意）而无法得出确切的结论。但是，这其中有一种意见是值得重视的:在该患者的既往史中有过长期用激素的历史，患者因为“皮肤病”遵乡村医生嘱咐用“强的松”2年，用药量极不规律，多时可达45mg/d，少时5mg/d也说不定，全凭患者当时的记性而定。此次入院之前，刚停激素不久。而患者的寡言木呐可能是肾上腺皮质功能低下的表现之一，非患者的天性。第1只眼白内障手术刺激患者诱发了肾上腺皮质危象，而临床医生对此缺乏足够的警惕，护士缺乏对患者病情深入的了解，最终患者死亡。当然，该患者死亡后没有尸检，没有实验室的依据，所以上述只能是推论。抗休克：提高心输出量，降低外周血管阻力，有效扩张血管微循环。对血和造血器官的作用：使中性粒细胞↑，红细胞↑，Hb↑，血小板↑，凝血时间↓。对神经系统的作用：可降低大脑电兴奋阈，促使癫痫/精神病发作。对消化系统的作用：促使胃酸及胃蛋白酶分泌，加重/诱发溃疡。对骨组织的作用：影响对抗维生素D对钙的吸收，易致骨质疏松。因脑、心肺、小。肠、胃、肝、肾、成纤维细胞、淋巴组织、骨骼肌平滑肌、视网膜的细胞中发现了可的松受体，这些组织代谢受可的松调节。激素的不良反应：

类柯兴氏症（类肾上腺皮质机能亢进症）满月脸，水牛背，多毛，浮肿，精神易兴奋。糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱糖尿病，易感染，伤口延迟愈合；高血脂，高血压；肌肉萎缩；低血钾。儿童用量大可影响生长发育。儿童可致惊厥。消化系统并发症食后恶心，腹胀，嗳气，上腹痛，溃疡，出血，穿孔。精神系统并发症欣快，激动，失眠；少数精神紊乱，骨骼系统并发症骨质疏松，骨髓脂肪化，骨坏死。其它眼压↑，并发白内障；出血倾向，血栓。例6：男，20岁，因定于在全麻下行左耳鼓室内面神经肿物切除术，术前常规留置导尿管。置管前用0.1%新洁尔灭溶液棉球依次消毒尿道口，龟头，阴茎，阴囊等部位，患者即述有痛感，未引起操作者重视，反复插管2—3次后导尿失败。考虑患者为青年男性，未婚，心情羞涩紧张所致膀胱颈挛缩而插管不成。遂入手术室于全麻后再次用0.1%新洁尔灭溶液消毒外阴复插导尿管成功。手术历时5h。

讨论：新洁尔灭溶液外用引起过敏反应在临床是比较少见的。近5年来（截止到1998年）国内共报道10例新洁尔灭所致的过敏反应。其中有6例老年男性在用新洁尔灭消毒外阴时，有不同程度的阴囊及龟头红肿，表皮糜烂，浆液渗出。该6例老年男性患者均系高龄，全身一般情况差，抵抗力低下。而本例患者为青年男性，全身情况好，发生此类过敏反应实属罕见，原因有待探讨。本例患者龟头及阴囊无明显水肿，而阴囊肿胀明显，分析原因为皮肤黏膜吸收药物的能力因部位而有所不同。文献报道若以前臂的正常皮肤吸收系数为1，在阴囊则高出42倍。国内报道10例新洁尔灭过敏反应中有7例是在消毒外阴时发生的，（7例患者中仅有1例为中年女性）由此提示我们会阴部及阴囊对于新洁尔灭的高敏感性，高吸收率有别于全身其他部位。

另外，当患者在第1次消毒时述尿道口灼痛未引起重视，故于全麻时再次用新洁尔灭消毒外阴阴囊剧肿。从国内报道7例新洁尔灭过敏反应情况看，过敏反应不仅是瘙痒等症状，在会阴部首先是烧灼痛感。由此提示我们应注意患者的用药反应，自我感觉及既往过敏史，警惕可能发生的新洁尔灭过敏反应，必要时改用其他外用消毒剂。复习：三查，七对，一注意。摆药前查，摆药中查，摆药后查。对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法。注意用药反应。

例7男，28岁，颌面外科手术后医嘱给导尿。用新型气囊导尿管，插管见尿流出后即向气囊内注入0.9%NS15ml，患者当即大叫一声，痛苦万状。立即见有鲜血自尿道流出，量多约400ml以上，操作护士大惊失色，即将气囊液放出，导尿管拔除。急请泌尿外科会诊，初步判定为尿道不完全断裂。处理措施：用20＃导尿管（内插硬管芯）重新置管，并留置导尿，持续膀胱冲洗。补液，输血，抗炎等对症处理后10d方才拔除导尿管。此措施的目的是保持尿道内黏膜的连续性，完整性，促进愈合，防止粘连导致尿道狭窄。操作护士在见尿后没有将尿管再向前送，使气囊完全漂浮在膀胱内,而是立即向气囊内注入液体，结果肿胀的气囊恰好卡在尿道内口端，将尿道内口涨破。导尿术的技术操作应是每个护士必须掌握的内容之一。操作时要严格执行操作规范，丝毫的疏忽都可能酿成大祸。,复习：导尿术的操作要领。（略）注意：旧式导尿管插管见尿后将尿管再向前插1—2cm,而新式气囊导尿管在插管见尿后应再向前插至少5cm，方能保证气囊在膀胱中。注入气/液时动作要缓，注意观察患者的感觉。输血三查八对。输血三查八对：查效期，查血质量，查输血装置是否完好。对姓名，床号，住院号，血瓶血袋号，交叉配血单，血液种类，剂量。例8男，20岁，左眼虹膜睫状体炎，医嘱用1%阿托品点左眼。某晚，夜班护士在作治疗时，患者说：“右眼也有些涩、痒，右眼也给点点吧？”于是护士不假思索，接着就将右眼也点上了阿托品。次晨主任查房发现患者的右眼也被散瞳，非常生气。（幸亏患者右眼眼压不高，否则将导致失明）讨论：夜班护士的这一次错误是不可原谅的。对于患者的请求应掌握原则，不能滥施“好心”。否则在护校学习几年都学什么去了？！只能说明自己的职业素质不高。责任心不强。复习：虹膜睫状体炎的临床表现;点眼注意事项7条。眼科用药注意事项。急性虹膜睫状体炎临床特点：视力减退，角膜后有沉着物瞳孔变形；睫状体充血；无分泌物。点眼注意事项7条：⑴滴眼药前应洗手，防止交叉感染；②严格执行查对制度，防止散瞳、缩瞳及腐蚀性药物的错滴；③操作轻柔，对外伤、手术后和角膜溃疡的病人尤应注意；④如需同时滴数种眼药时，每种药需间隔2—3分钟。应先滴眼水，后涂眼膏。先滴刺激性弱的药物，后滴刺激性强的药物；⑤眼内滴用毒性强的药物（毒扁豆碱等），应用棉球压迫泪囊部2—3分钟，防止药液经泪道流入泪囊，经鼻黏膜吸收后引起中毒反应；⑥易沉淀的浑悬液，用前充分摇匀；⑦正常结膜囊容量仅为0.02ml，滴眼药每次1滴即可。眼科用药三查七对：查床号，查姓名，查眼别；对药名，浓度，用法，用量，有