合病生医微罗屏遗传坤电子学姜云海计算机-病理生理学4合慢性肾功能衰竭

慢性ChronicRenal一、概各种慢性肾脏疾病导致肾实质进行性破坏，肾单位逐渐减少，引起代谢废物在体内蓄积，水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能 的综合征。二、原慢性肾脏疾慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、囊肾、肾结核、肾肿瘤肾血管疾良性/恶性肾小动脉硬化（高血压）、 肾小动脉慢 阻慢 、肿瘤 肥相关因素 、种族、遗传等因蛋白尿、高脂、高血压、吸烟 和凝血异常三、慢性肾衰的发展过

肾功能衰肾功能不

肾储备功能降CRI分分氮质血临床表代偿30无肾衰尿毒症<全身严重症状，继四、发病机制（一 病的作

（二）继发性肾小球硬健存肾单位学矫枉失衡学肾小球过度滤过肾小管-肾间质损进行性肾脏疾患的独立风险因子 取决于健存肾单位数 PTH↑骨磷释 溶骨钙释放、肾性骨营养不矫枉失衡与钙磷代 示意五、CRF机能代谢的改泌尿功氮质血水、电解质紊肾性骨营养不贫肾性高血（一）多尿(polyuria)>2000ml/d（机制：①渗透性利尿②浓缩功 ③原流速快 （2）少尿(oliguria) 尿（1.008-1.012等渗尿(isothenuria)：渗透压恒定在266-300mmol/L（二）（二）氮质血症1.血尿素氮(BUN)晚期才明显蛋白质摄入等分解2.血浆肌酐晚期才明显↑（正常值与蛋白质摄入无同时测定内生性肌酐清除率（正常值具有神经毒性、溶血等作3.尿酸4.中分子多肽5.胍6.酚类及酚酸（三）（三）机制（见前（四）水、电解质紊1水潴留，甚至水肿、 、心力衰CRF患者应2 钠水潴留：血容量↑3.钾代谢紊（2）可发生 （3）晚期可发生高钾血 4.镁代谢紊（1）正常血 （3）晚期出现高镁血5.钙、磷代表现：高磷，低血钙血高磷的机制：见矫枉失衡学低钙的机制：书（6）厌

肠道对钙的吸收（五）肾性骨营养不（renal 铝积聚抑制骨盐（六）（六）贫血心肌（缺氧）损功毒性物质：RBC破坏增加；抑制骨髓的造血机能加重贫造血原料不血浆蛋白肠道对铁吸收↓;铁再利 ;胃肠 铁丢失（七 (hemorrhagictendency发生率：约17-20%，多于晚期出 机制可能是Pt功能凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性TXA2合成减（八）肾性高血压（renal概念：由各种肾脏疾病引起的高血压发生率： 肾功能↓↓，BP↑↑ 肾实血容量钠水心输肾素肾实血容量钠水心输肾素外周血管PGA2、肾脏肾脏疾肾血高高血治 病和去除加重因加重因素： 、降血压、避免缩血管药物和肾毒性药低蛋白、低高必须氨基酸、高热适当矿物质、适当微量元控制高改善纠正水、电解质及酸碱平衡紊纠正贫治疗肾性骨防尿毒症急、慢性肾功能衰竭发展到最严系列自身症状，称之为尿毒症。二、发病机制（二、发病机制（尿毒症毒素（uremiatoxin）小分子毒素：尿素、肌酐、胍类、胺中分子毒素：细胞和细菌裂解（一）甲状旁腺PTH分泌增多能引起尿毒症的大部分症状和体皮肤瘙肾性骨营养不刺激胃泌素分泌，促进溃疡形中枢神经和周围神经损害，破坏血脑屏增加蛋白质的分解代谢，含氮的代谢废物大量蓄贫高脂血（二）胍类化合1.甲基胍是毒性最强的小分子物质，其增高可引起、、腹泻、瘙痒、贫血、胃及十二指2.胍基琥珀酸可影响脑细胞功能；还可引起血小板减少、抑制血小板，与尿毒症时的症（三）尿尿素的毒性作用与其代谢产物— 酸盐有关 （四）胺1.脂肪族2.芳香族3.精胺、腐胺、尸厌食、、,蛋白尿，促进红细胞溶解，抑制EPO的生成，促进尿毒症时肺水肿、腹水和脑发生。（五）中分子毒 三、临床表现三、临床表现（一）神经系(neurologic85%有神经系统症状，主要晕和力减退；严重时有力、定向力，可出现烦躁不安、肌张力增加、嗜睡、等。下肢麻木、刺痛及烧灼痛，肢体运动（二）心血管系(cardiovascular动脉粥样硬长期透析患者的重要死肾性高血压、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症、高肾性高血尿毒症性心包炎，发生率为40%-50%，多为纤维素性心包炎发热、胸痛、低血压、心包摩擦心包积液、心包约50%的CRF和尿毒症患者死于充血性心力衰竭和心律失常动脉粥样硬化、高血压、过度液体负荷、缺氧、心肌肥厚、间质纤维化、心肌钙化（三）消化系(gastrointestinal尿毒症最早和最常见的表、厌食 、消化不良、腹胀、腹口腔溃疡、胃黏膜糜烂及溃疡（四）呼吸系(respiratory深大呼呼出气体有氨肺水肿、呼 纤维素性胸膜肺钙（五）内分泌系(endocrine醛固酮↑,钠水潴留可引起高血压胃泌素↑,胃肠道溃疡PTH↑,骨质疏松和骨病生成素↑,男 女性化1，25-（OH）2-D3↓,骨质软促红细胞生成素↓,贫酮↓,性功（六）免疫系(immunologic患者免疫功能低下，60%以上的尿毒症患者常有 （七）皮肤改(alterationof尿素霜结晶皮肤瘙痒（八）代谢紊(metabolic1.糖代谢:糖耐量降2.蛋白质代谢：负氮平衡和低蛋白血症3.脂肪代谢：甘油三酯↑，高密度脂蛋白胆固醇（六）其肌酐可引起溶血、嗜睡尿酸高者易并发心包炎 透析疗法：血液透析和腹膜透肾移植：治疗CRF和尿毒症最根本的方Case1（P146-患者女性，因精神不振、嗜睡1月， 、尿少、面部水肿周入院。患者于7年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、 ，未治疗。年前有多、夜尿、烦渴，眼睑、面、下肢水肿，尿中有蛋白红细胞、管型等，伴消瘦、疲乏、无力。上述症状加重，曾于年前医院检查 为“慢性肾肾炎、肾功能不全”。治疗后好转出院。近周加重，活动后出现心慌、气短，伴 、精神不振、嗜睡，来院就诊。体格查：患者极度衰弱，精神靡，反应迟钝，但意识清。面部重度水肿，皮肤、粘膜未见 点。体温3.5，脉搏次/分，血压5/1mmg，心界向左扩，心前区课闻及级吹风收缩期杂音。肺（），肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩痛。 状态，于住院32 Case患者, ，40岁,20年前曾患“肾炎”，以后经常浮肿。6年前血压160/110mmH，血色素7080g/L，尿化验：蛋白（++）、管型及红细胞+）。3年来全身骨骼疼痛，近2个月加重，不能站立，关节无红肿，抗风湿治疗无效。半月来出现腹痛、厌食、 、头晕、嗜睡。入院检查：无明显浮肿，血压160/110mmHg心浊音 检查：NPN128mmol/，[HCO3-]13mmol/，Hb58g/L，RBC1.49×1012/L，血Ph7.2，血钙1.25mmol/，血钾6.4mmol