营养支持在临床的应用

营养支持

营养支持需要解决的问题需不需要营养支持？患者是否有营养不良？营养状况如何支持的热量、营养成分途径（肠内还是肠外）监测哪些并发症哪些营养指标营养支持的流程入院患者筛查患者评估有风险性订立营养支持计划执行营养支持计划患者监控终止治疗评估患者所需治疗出院计划毋须继续住院治疗靠近目标目标完成急需住院治疗重新评估患者情况&更新营养支持计划

病况变化--FromASPEN-StandardsforSpecializedNutritionSupport,HospitalizationofPediatricPatients,2006.

营养风险筛查方法（NRS）第一步：首次营养筛查

筛查项目 是 否1 BMI<20.5? 2 患者在过去3个月有体重下降吗？ 3 患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4 患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？ 是：如以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养治疗计划，能够减少发生营养风险。

第二步

第2次营养筛查1、营养状态受损评分2、疾病的严重程度评分Δ没有

0分正常营养状态没有

0分正常营养需要量轻度

1分3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%50%。轻度

1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度

2分一般情况差，或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%75%。中度

2分需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度

3分BMI<18.5，且一般情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15%）或者前1w食物摄入比正常需要量低75%100%。重度

3分需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值＋分值3、年龄

超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）¥NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。*表示经过循证医学验证过的疾病。ΔNRS2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养治疗所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。对于下列所有NRS评分3分的患者应设定营养治疗计划。包括：1）严重营养状态受损（3分）2）严重疾病（3分）3）中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）4）轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）营养不良的判断形态学评价人体测量指标体重三头肌皮褶厚度（TSF）上臂肌围（AMC）实验室指标白蛋白前白蛋白转铁蛋白免疫功能：淋巴细胞计数形态学评价头发：毛干变细，毛根：水肿型：生长期毛球减少，静止期数目增加；消瘦期：无生长期毛球口颊粘膜：刮下粘膜细胞镜检时残碎细胞百分数增加皮肤：萎缩、淤斑、溃疡等肝脏：可肿大并用脂肪变性其他：细胞周转快的组织萎缩（肠黏膜、骨髓）人体测量指标体重理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重占理想体重（%）

=实际体重/理想体重×100%实际体重在理想体重±10%正常低于10%~20%消瘦体质指数（BMI）BMI=体重(kg)/身高m2(m)正常值：18.5~23.9

人体测量指标皮褶厚度：腹部皮下脂肪最先消失，有助于早期发现营养不良，常用来判定皮下脂肪消失的程度三头肌皮褶厚度（TSF）

：，推算体脂储备与消耗，间接反映能量的变化上臂肌围（AMC方法：右臂中点，三次取平均值。=上臂围（cm）-TSF（cm）×0.314意义：反映蛋白质储存水平，降低的程度反映营养不良的程度实验室指标血清白蛋白正常值：35～55g/L持久性降低说明蛋白质摄入量不足应激时意义有限：分解代谢增加，白蛋白合成减少临床意义是判断蛋白质营养不良的可靠指标半衰期20天,对营养状态短期变化不敏感实验室指标前白蛋白（TBPA）

意义：半衰期1.9天,反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感转铁蛋白半衰期8天，内脏蛋白存储量的指标；能较快反映营养治疗的效果总体淋巴细胞计数（TLC）

意义：免疫功能低下的营养不良时，计数下降；氮平衡概念：每日排出和摄入蛋白质（氮）的量的差值计算公式氮平衡=摄入氮量-排出氮排出氮=尿氮+粪氮+皮肤丢失氮（后两项值约3.5g）=（尿氮+3.5g）摄入氮量=蛋白质摄入量/6.25意义：反映蛋白质的动态平衡，储存或丢失的情况氮平衡的临床意义

正氮平衡：摄入量>排出量合成>分解意义：康复期负氮平衡：摄入量<排出合成<分解意义：衰老、应激零平衡：摄入量=排出量意义：成年人营养状况评价指标正常值轻度不良中度不良重度不良TSF男8.3mm女15.3mm80~90%60~80%<60%上臂肌围男24.8cm女21cm80~90%60~80%<60%白蛋白(g/l)35~5528~3421~27<21淋巴C数(108)>2012~208~12<8体重±110%＜90%＜80%＜70%体质指数18.5~23.9＜18.5＜17.5＜16.0如何补充能量？能量的基本概念能量消耗（EE）：

生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放和转移利用（能量转换定律），可用来判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）又称基础代谢率（BMR）机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率能量消耗的计算一、直接测定：代谢车评价：最准确，但仪器昂贵，少用二、计算法HB公式

(Harris-Benedict)

男性(Kcal/d）=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)

X4.184女性(Kcal/d）=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)

X4.184总能量=

BEEX

AF

XIF

XTF评价：慢性病人结果较准确，危重病人计算值往往偏高附表：各种影响因子

AF：活动因素IF：损伤因素TF：体温因素卧床1.2无并发症1.038℃1.1活动1.3骨折1.240℃1.3脓毒症1.341℃1.4多发伤、脓毒症1.6能量消耗的计算三、估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）肠内营养要考虑疾病的进程和肠道耐受性急性期和初期，能量供给20-25kcal/kgBW/d比较合理恢复期可达到25－30kcal/kgBW/day评价：结果较准确，应用方便只要肠道有功能，就要利用它临床营养支持路途的选择营养支持途径的选择原则NRS评价有营养风险或有营养不良→营养支持→口服→口服不能达到70%，预计超过7天→肠内营养（胃管、肠管、造口）→肠内营养不能达到70%，预计超过7天→肠外营养临床营养支持路途的选择能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无肠外营养的需要量氮源：氨基酸注射液最低0.75g/kg.d,1~1.2g/kg.d较合理，营养不良者可适当增加肝肾功能不全按情况调整能量的供给“氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”系统，俗称3合1脂肪供能占非蛋白热量的30—50%,其余由葡萄糖供能维生素和微量元素按标准供给肠外营养途径：多用中心静脉周围静脉输入：量受限制，刺激性较大输入技术无菌条件下混合至营养袋中（俗称3升袋）可以使用输液泵控制流速静脉营养输液袋肠内营养发挥作用的最低剂量

如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用。在危重病人中，肠内营养的药理作用>营养治疗的作用。

肠内营养的途径经口或鼻胃途径（鼻胃管）短期（＜1个月）补充能量昏迷（短期用）、需要恒速输注时补充能量（厌食、癌等）长期（＞1个月）推荐PEG（经皮内镜下胃造口）鼻十二指肠或鼻空肠胃内喂养有吸入危险胃蠕动不佳ESPEN指南管饲放置时机严重吞咽困难患者，管饲途径要尽快放置，除非有明确的禁忌症老年患者对于饥饿比年轻人更敏感，应尽早开始管饲营养。管饲放置途径PEG与鼻胃管?

肠内营养制剂的分类要素膳：整蛋白型：（非要素型non-elementaltype）平衡型(balanced)：疾病导向型(diseaseorientated)：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。组件膳（module）氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类组件、长链(LCT)/中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件

要素膳分类

►要素配方：氮源为结晶氨基酸►低聚配方：氮源为的二肽、三肽和一些游离氨基酸、特点：由已分解的小分子营养素组成，几乎可以完全被小肠吸收。无乳糖和麸质，几乎不产生残渣高渗透压，易引起高渗性腹泻（渗透压400～900mosmol（维沃为600，百普素400）

口味差：配方中存在氨基酸整蛋白型

匀浆：天然食物磨成糊状残渣较多需要基本正常的消化和吸收功能均营素多聚配方（常称为整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麸质渗透压保持在理想水平（约300）可口，可直接口服或管饲瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳特殊配方糖尿病配方：低血糖指数、不饱和脂肪酸、高膳食纤维容易引起腹胀瑞代肾病专用配方：必需氨基酸立适康肺病配方：增加脂肪的和减少碳水化合物，以减少氧的消耗和CO2的产生瑞能特殊配方

肝病专用配方含较高支链氨基酸和较低芳香族氨基酸和蛋氨酸必需多不饱和脂肪酸、磷脂、中链三酰甘油高密度配方高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml如瑞高、能全力（高密度型）肠内营养制剂的评价

热量密度：1，1.5，2kcal/ml可减少液体摄入，较少液体即可达到能量需要

蛋白质含量：高蛋白饮食22-24%标准饮食<20%蛋白质来源：整蛋白，蛋白质水解物，短肽，氨基酸分解越彻底，越容易吸收，但渗透压越高渗透浓度：等渗<350，中等高渗350-500，高渗>550渗透压越高，越容易造成腹泻整蛋白型多为等渗肠内营养制剂的评价

脂肪含量：标准>20%，低脂5-20%，极低脂<5%，一般要素仅1%。低脂配方适合吸收功能障碍残渣含量：有残渣、低渣、无渣（瑞素、要素类）无残渣容易便秘剂型：即用型，粉剂价格：肠内营养制剂的选择

患者胃肠道功能是否完好是—选整蛋白或匀浆否—选半要素或要素配方。如消化功能受损（胰腺炎）、吸收功能障碍（短肠）是否需限制液体量是：高能量产品并考虑专用配方（瑞能、能全力1.5）否：标准配方是否有便秘是：含不溶容性纤维的配方（能全力、佳膳纤维）否：选标准配方或含可溶性纤维的配方肠内营养制剂肠内营养液的配制肠内营养耐受性的监测耐受性：腹痛、腹胀、排气或排便、腹部平片避免不恰当的停止胃出血＜100ml，可边观察边继续使用胃潴留＞250mL