抗菌药物的合理应用课件

抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用1主要内容抗菌药物的分类临床常用抗菌药物的特点、应用注意事项抗菌药物临床应用的基本原则主要内容抗菌药物的分类2抗菌药物分类方法

来源

作用机制

抗菌效果

PK/PD分类

化学结构

管理分类抗菌药物分类方法来源3抗生素、半合成抗生素、抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类抗生素、半合成抗生素、抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或4抗菌药物抗菌作用机制抑制细菌细胞壁的合成：β-内酰胺类、万古霉素类、杆菌肽影响胞浆膜通透性：多粘菌素类、两性霉素B、制霉菌素抑制蛋白质合成：四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类影响叶酸及核酸代谢：磺胺类抗菌药物抗菌作用机制抑制细菌细胞壁的合成：β-内酰胺类、万古5抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物抗菌作用机制6抗菌效果分类最低抑菌浓度MIC：细菌生长受抑制所需抗感染药物的最低浓度MIC90：使90%的菌株生长受到抑制所需抗感染药物的最低浓度最低杀菌浓度MBC：使细菌被杀灭所需抗感染药物的最低浓度抗菌效果分类最低抑菌浓度MIC：细菌生长受抑制所需抗感染药物7抗菌药物的合理应用课件8ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等四环素类：四环素、土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等化学结构分类ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等化学结构分9管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。如：青霉素等限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。如：头孢曲松等特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。如：亚胺培南/西司他丁、万古霉素等管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性101999-2006年全院VRE的

分离率注：VRE的出现是个“灾难”。VanB型肠球菌感染还可以使用替考拉宁治疗，但是VanA型VRE感染目前无药可救。2006年我院VRE已经达到17%，这是一个非常惊人的数字。我们的流行病学资料显示，万古霉素是产生VRE的独立危险因素（OR值19），这说明限制万古霉素的不合理使用是一个急迫的问题。1999-2006年全院VRE的

分离率注：VRE的出现是个11临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类喹诺酮类药物大环内酯类其它抗菌药物临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素12ß-内酰胺抗生素

青霉素类头孢菌素类ß-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类单环类头霉素ß-内酰胺抗生素青霉素类13按抗菌谱和耐药性分为3类：窄谱青霉素类：青霉素G耐酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西林等广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等（有抗铜绿假单胞菌活性的：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）青霉素类抗生素按抗菌谱和耐药性分为3类：青霉素类抗生素14青霉素类特征与临床应用特征：抑制细菌细胞壁合成；时间依赖性；非限制使用；临床应用：根据各自的抗菌特点青霉素类特征与临床应用特征：15临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌等)G－杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)

耐甲氧西林葡萄球菌及肠杆菌属等产染色体介导I型酶的肠杆菌科细菌和假单胞菌属无作用适应证：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）16临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)厌氧菌（拟杆菌属、梭状芽孢杆菌属等）适应证：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）17应用注意事项皮试全身应用大剂量可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，易出现于老年和肾功能减退患者稳定性与溶媒pH值和温度有关与氨基糖苷类存在体外配伍禁忌传染性单核细胞增多症慎用/禁用阿莫西林钠克拉维酸钾(红斑性皮疹)应用注意事项皮试18

头孢菌素类抗生素第一代 第二代 第三代第四代头孢氨苄 头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟

头孢唑啉 头孢克洛头孢唑肟头孢哌酮 头孢拉定 头孢曲松

头孢羟氨苄 头孢菌素类抗生素19头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(+)菌活性+++++++++/++对G(-)菌活性+++++++++/++++对绿脓杆菌---/++++++酶稳定性差中强更强肾毒性有小无无头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(20第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）抗菌谱：

G＋球菌接近一代头孢菌素；

G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应证：敏感菌所致的急性感染第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）21第三代头孢菌素头孢哌酮抗菌谱G+需氧菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等）G-需氧菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等）适应证：敏感菌所致的急性感染第三代头孢菌素头孢哌酮22第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）：半衰期为6-8小时头孢他啶（Ceftazidime）：对铜绿假单胞菌作用显著

第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）：半衰期为623第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）

特点

对G＋菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；对G－杆菌产生的Ｉ类酶高度稳定；对肠杆菌作用↑↑；

对厌氧菌作用↑；

对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶适应证敏感菌所致的急性中、重度感染第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）24应用注意事项皮试（对青霉素类过敏患者应用头孢菌素时发生过敏反应5~10%）多数经肾排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮（75%）、头孢曲松（40~50%）可能需要调整剂量头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢曲松：切勿在使用头孢曲松后48小时内使用含钙溶液戒酒硫样反应,用药期间及治疗结束后72小时（5天、一周）内应避免摄入含酒精饮料应用注意事项皮试（对青霉素类过敏患者应用头孢菌素时发生过敏反25ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导β内酰胺酶＋＋＋＋染色体介导β内酰胺酶－＋＋金属酶－－－临床应用Augmentin（阿莫西林/克拉维酸）Timentin（替卡西林/克拉维酸）Unasyn（氨苄西林/舒巴坦）Sulperazone（头孢哌酮/舒巴坦）Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状26特点：

抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著

对

β内酰胺酶高度稳定

对金属酶不稳定适应证用于重度细菌感染多重耐药株感染医院获得性肠杆菌属细菌感染免疫低下者感染

碳青霉烯类特点：碳青霉烯类27亚胺培南（Imipenem）体内易被肾脱氢酞酶水解灭活，故需与酶抑制剂-西司他丁合用（泰能）抗菌谱广嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌一般对本品不敏感屎肠球菌、对甲氧西林耐药的葡萄球菌对本品不敏感临床适用于各种敏感菌所致的危重感染，尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）碳青霉烯类28碳青霉烯类美洛培南（Meropenem）1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、对甲氧苯青霉素耐药的葡萄球菌对本药耐药临床适用于各种敏感菌所致的危重感染，尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染碳青霉烯类美洛培南（Meropenem）29应用注意事项本药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者（美平：禁用于使用丙戊酸钠的患者）肾功能不全及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药应用注意事项本药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史30非典型β内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢米诺；由链霉菌产生的头霉素C半合成而得；特点：G+作用显著低于一代头孢；G-作用优异；抗厌氧作用强；耐酶单环类：氨曲南（窄谱）非典型β内酰胺类头霉素类：31氨基糖苷类由链霉菌属培养液获得者：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属滤液中获得者：庆大霉素、西索霉素、小诺霉素、福提米星、达地米星半合成：阿米卡星、奈替米星、地贝卡星、异帕米星氨基糖苷类由链霉菌属培养液获得者：链霉素、卡那霉素、妥布霉素32氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星氨基糖苷类33水溶性好，稳定，胃肠道吸收差广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效对肺炎链球菌、溶血性链球菌、厌氧菌作用差部分交叉耐药不同程度肾、耳毒性、神经—肌肉阻滞作用(克林)共同特点共同特点34应用注意事项任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此门、急诊中常见的上下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者应用需根据肾功能减退程度减量给药，并进行TDM应用注意事项任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾、耳毒性和神经35喹诺酮类氧及羧基为活性必需；与Fe3+Ca2+等络合产生副作用基本母核，必须与芳杂环并合由烃基、环烃基取代活性增加，其中以乙基、氟乙基、环丙基取代为佳OCH3

取代抗厌氧活性增加；F取代光毒性增加引入取代基活性明显增加，以哌嗪基为佳6位取代基对活性影响很重要，F可比H大30倍NH2

或CH3取代抗革兰氏阴性菌活性增强喹诺酮类氧及羧基为活性必需；与Fe3+Ca2+等络合产36喹诺酮分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星

环丙沙星

抗菌谱 只对大肠杆菌G(-)杆菌G(-)杆菌 G(-)杆菌 痢疾杆菌、克非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌 雷伯杆菌、少 非典型菌非典型菌 部分变形杆菌

厌氧菌 厌氧菌应用范围尿路、肠道尿路、肠道、细菌性痢疾各系统感染各系统感染喹诺酮分类及特征简表 第一代 第二代 第37氟喹诺酮类的特点抗菌谱广，抗菌活力强多数半衰期长，组织体液浓度高多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法具有明显PAE与其他抗菌药物无明显交叉耐药氟喹诺酮类的特点抗菌谱广，抗菌活力强38序贯疗法对因急性或中~重度感染而住院的病人，短期静脉注射（或滴注）抗感染药物，等到临床症状或体征有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口服治疗优点：缩短住院时间、减少医院内感染、节省医药费用序贯疗法对因急性或中~重度感染而住院的病人，短期静脉注射（或39喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂，癫痫史慎用

光敏反应：C8卤素元素有关关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长肝毒性:ALT/AST升高干扰糖代谢：糖尿病人应用注意，Gatifloxacin喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂，癫痫史慎用40应用注意事项制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可以减少本类药物的吸收，应避免同用可引起抽搐、癫痫、神志改变、感觉异常、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生抑制氨茶碱的清除，注意调整氨茶碱的剂量应用注意事项制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可以减少本类41大环内酯类特点窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等组织中浓度相对高经胆汁排泄有PAE毒性低不易透过血脑屏障不同程度交叉耐药大环内酯类特点42大环内酯类的分类结构 常用品种 新开发品种十四元大环红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素

Dirithromycin(DRM)地红霉素

Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环

Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大环白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 大环内酯类的分类43新大环内酯类的特点：

抗菌谱扩大，抗菌力增强

组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大

口服吸收良好，给药剂量与次数减少

副作用轻微，易于耐受

有潜在的免疫调节功能新大环内酯类的特点：44应用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应抑制茶碱正常代谢肝功能损害患者需适当减量并定期复查肝功能应用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏45糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成46应用注意事项具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力避免与各种肾毒性药物合用有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时进行TDM，疗程一般不超过14天应用注意事项具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功47抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应证根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据抗菌药物特点应用根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应证48合理选用抗菌药根据药效学选用按药代动力学特性选用按不良反应选用合理选用抗菌药根据药效学选用49根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择了解细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择50CAP的治疗青年组：口服、单用两大类抗菌药①抗典型病原：β-内酰胺类：青霉素类、中谱头孢菌素（一、二代）②抗非典型/典型病原药：大环内酯类、多西环素、呼吸喹诺酮老年组：口服β-内酰胺类±大环内酯类；或单用呼吸喹诺酮

β-内酰胺包括：①第二代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂需入院治疗但不必收住ICU的患者：静脉注射β-内酰胺类±大环内酯类；

或单用注射呼吸喹诺酮类

β-内酰胺包括：①二、三代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂需入住ICU的重症患者，A组：无铜绿危险：静脉注射β-内酰胺类+大环内酯；或注射呼吸喹诺酮+氨基糖苷类

β-内酰胺包括：①第三代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂③碳青霉烯类：厄他培南需入住ICU的重症患者，B组：有铜绿危险：注射抗铜绿β-内酰胺类+大环内酯±氨基糖苷或注射抗铜绿β-内酰胺类+喹诺酮类或注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷

抗铜绿β-内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南CAP的治疗青年组：口服、单用两大类抗菌药51中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原下图为各类病原的分离率LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，1152细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有关抗菌药物主要细菌

β－内酰胺酶β－内酰胺类GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改变

PBPs改变β－内酰胺类MRS、PRSPDNA螺旋酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳万古霉素VRE

酸酶泵出系统增多/强四环素/喹诺酮类GNR、链球菌、葡萄球菌、支原体膜通透性减少喹诺酮类GNR

细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有53ESBL超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的β-内酰胺酶周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究中华医院感染学杂志，2000,10(1):102022/12/1ESBL超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢54ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生：克雷伯菌、大肠杆菌、沙雷菌属、沙门菌属、变形杆菌由普通-内酰胺酶TEM-1,TEM-2,SHV-1突变而来，对三代头孢菌素及氨曲南耐药质粒介导的ESBL已近百种耐药谱宽，耐药程度重，传播范围广ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠杆菌科细菌产生55

当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用除头霉菌素，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂以外的其他头孢菌素第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的ESBL 治疗原则(1)陈民均，王辉，迎接b-超广谱内酰胺酶的挑战中华内科杂志，1999,38(8):5112022/12/1当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用除头霉菌素56

ESBL 治疗原则(2)倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：碳青酶烯类抗生素

(亚胺培南/西司他丁)β-内酰胺类/酶抑制剂

(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)2022/12/1ESBL 治疗原则(2)倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺57AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编码产生的头孢菌素酶，(Bush-I型酶)的代表酶易产AmpC酶细菌：肠杆菌属 (阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌AmpC酶AmpC酶—革兰阴性杆菌所产生的染色体介导，由AmpC基因编58产AmpC酶细菌的耐药表型青霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药单环类抗生素耐药1、2、3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素敏感碳青霉烯类抗生素敏感产AmpC酶细菌的耐药表型青霉素类抗生素耐药59AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素AmpC治疗原则对严重感染,首选碳青酶烯类60药物代谢动力学（pharmacokinetics,PK)是应用动力学原理研究药物在体内吸收、分布、生物转化、排泄等过程的速度规律（即时间过程）的科学药物代谢动力学（pharmacokinetics,PK)是应61吸收：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，氨基糖苷类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。吸收：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～262分布：治疗骨感染：氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑等分布：63代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。代谢：64排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。林可霉素、利福平、头孢哌酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖苷类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度，均可作为胆系感染用药。排泄：65毒性反应主要有以下几方面：

神经系统毒性反应氨基苷类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制；氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。造血系统毒性反应氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素等有时可引起粒细胞缺乏症；庆大霉素、卡那霉素可引起白细胞减少。肝、肾毒性反应妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶、血胆红素值升高；四环素类、无味红霉素类抗生素引起肝脏损害；多粘菌素类、氨基苷类及磺胺药可引起肾小管损害。毒性反应主要有以下几方面：66胃肠道反应

抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏，可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血性肠炎、念珠菌感染等，林可霉素和氯林可霉素引起伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。过敏反应临床较多见，以β－内酰胺类、链霉素、氯霉素为常见。胃肠道反应67抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用68主要内容抗菌药物的分类临床常用抗菌药物的特点、应用注意事项抗菌药物临床应用的基本原则主要内容抗菌药物的分类69抗菌药物分类方法

来源

作用机制

抗菌效果

PK/PD分类

化学结构

管理分类抗菌药物分类方法来源70抗生素、半合成抗生素、抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类抗生素、半合成抗生素、抗菌药抗生素：由微生物产生的具有抑制或71抗菌药物抗菌作用机制抑制细菌细胞壁的合成：β-内酰胺类、万古霉素类、杆菌肽影响胞浆膜通透性：多粘菌素类、两性霉素B、制霉菌素抑制蛋白质合成：四环素类、氯霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类影响叶酸及核酸代谢：磺胺类抗菌药物抗菌作用机制抑制细菌细胞壁的合成：β-内酰胺类、万古72抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物抗菌作用机制73抗菌效果分类最低抑菌浓度MIC：细菌生长受抑制所需抗感染药物的最低浓度MIC90：使90%的菌株生长受到抑制所需抗感染药物的最低浓度最低杀菌浓度MBC：使细菌被杀灭所需抗感染药物的最低浓度抗菌效果分类最低抑菌浓度MIC：细菌生长受抑制所需抗感染药物74抗菌药物的合理应用课件75ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等四环素类：四环素、土霉素等林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等化学结构分类ß-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、头霉素、碳青霉烯等化学结构分76管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响小，价格较低的抗菌药物。如：青霉素等限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性。如：头孢曲松等特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵。如：亚胺培南/西司他丁、万古霉素等管理分类非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性771999-2006年全院VRE的

分离率注：VRE的出现是个“灾难”。VanB型肠球菌感染还可以使用替考拉宁治疗，但是VanA型VRE感染目前无药可救。2006年我院VRE已经达到17%，这是一个非常惊人的数字。我们的流行病学资料显示，万古霉素是产生VRE的独立危险因素（OR值19），这说明限制万古霉素的不合理使用是一个急迫的问题。1999-2006年全院VRE的

分离率注：VRE的出现是个78临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类喹诺酮类药物大环内酯类其它抗菌药物临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素79ß-内酰胺抗生素

青霉素类头孢菌素类ß-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类单环类头霉素ß-内酰胺抗生素青霉素类80按抗菌谱和耐药性分为3类：窄谱青霉素类：青霉素G耐酶青霉素类：甲氧西林、苯唑西林等广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等（有抗铜绿假单胞菌活性的：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）青霉素类抗生素按抗菌谱和耐药性分为3类：青霉素类抗生素81青霉素类特征与临床应用特征：抑制细菌细胞壁合成；时间依赖性；非限制使用；临床应用：根据各自的抗菌特点青霉素类特征与临床应用特征：82临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：

G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G－球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌等)G－杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等)

耐甲氧西林葡萄球菌及肠杆菌属等产染色体介导I型酶的肠杆菌科细菌和假单胞菌属无作用适应证：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物阿莫西林（Amoxicillin）83临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）抗菌谱：G＋球菌(链球菌、敏感葡萄球菌等)G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)厌氧菌（拟杆菌属、梭状芽孢杆菌属等）适应证：敏感菌所致的急性感染临床常用青霉素类药物哌拉西林（Piperacillin）84应用注意事项皮试全身应用大剂量可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，易出现于老年和肾功能减退患者稳定性与溶媒pH值和温度有关与氨基糖苷类存在体外配伍禁忌传染性单核细胞增多症慎用/禁用阿莫西林钠克拉维酸钾(红斑性皮疹)应用注意事项皮试85

头孢菌素类抗生素第一代 第二代 第三代第四代头孢氨苄 头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟

头孢唑啉 头孢克洛头孢唑肟头孢哌酮 头孢拉定 头孢曲松

头孢羟氨苄 头孢菌素类抗生素86头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(+)菌活性+++++++++/++对G(-)菌活性+++++++++/++++对绿脓杆菌---/++++++酶稳定性差中强更强肾毒性有小无无头孢菌素类抗生素的作用特点特征第一代第二代第三代第四代对G(87第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）抗菌谱：

G＋球菌接近一代头孢菌素；

G－菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应证：敏感菌所致的急性感染第二代头孢菌素头孢呋辛（Cefuroxime）88第三代头孢菌素头孢哌酮抗菌谱G+需氧菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等）G-需氧菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等）适应证：敏感菌所致的急性感染第三代头孢菌素头孢哌酮89第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）：半衰期为6-8小时头孢他啶（Ceftazidime）：对铜绿假单胞菌作用显著

第三代头孢菌素头孢曲松（Ceftriaxone）：半衰期为690第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）

特点

对G＋菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；对G－杆菌产生的Ｉ类酶高度稳定；对肠杆菌作用↑↑；

对厌氧菌作用↑；

对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶适应证敏感菌所致的急性中、重度感染第四代头孢菌素头孢吡肟（Cefepime）91应用注意事项皮试（对青霉素类过敏患者应用头孢菌素时发生过敏反应5~10%）多数经肾排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮（75%）、头孢曲松（40~50%）可能需要调整剂量头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢曲松：切勿在使用头孢曲松后48小时内使用含钙溶液戒酒硫样反应,用药期间及治疗结束后72小时（5天、一周）内应避免摄入含酒精饮料应用注意事项皮试（对青霉素类过敏患者应用头孢菌素时发生过敏反92ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导β内酰胺酶＋＋＋＋染色体介导β内酰胺酶－＋＋金属酶－－－临床应用Augmentin（阿莫西林/克拉维酸）Timentin（替卡西林/克拉维酸）Unasyn（氨苄西林/舒巴坦）Sulperazone（头孢哌酮/舒巴坦）Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状93特点：

抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著

对

β内酰胺酶高度稳定

对金属酶不稳定适应证用于重度细菌感染多重耐药株感染医院获得性肠杆菌属细菌感染免疫低下者感染

碳青霉烯类特点：碳青霉烯类94亚胺培南（Imipenem）体内易被肾脱氢酞酶水解灭活，故需与酶抑制剂-西司他丁合用（泰能）抗菌谱广嗜麦芽寡养单胞菌、一些洋葱伯克霍尔德菌一般对本品不敏感屎肠球菌、对甲氧西林耐药的葡萄球菌对本品不敏感临床适用于各种敏感菌所致的危重感染，尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem）碳青霉烯类95碳青霉烯类美洛培南（Meropenem）1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、对甲氧苯青霉素耐药的葡萄球菌对本药耐药临床适用于各种敏感菌所致的危重感染，尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染碳青霉烯类美洛培南（Meropenem）96应用注意事项本药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾病患者及肾功能减退患者未减量用药者（美平：禁用于使用丙戊酸钠的患者）肾功能不全及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药应用注意事项本药所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史97非典型β内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢米诺；由链霉菌产生的头霉素C半合成而得；特点：G+作用显著低于一代头孢；G-作用优异；抗厌氧作用强；耐酶单环类：氨曲南（窄谱）非典型β内酰胺类头霉素类：98氨基糖苷类由链霉菌属培养液获得者：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素由小单孢菌属滤液中获得者：庆大霉素、西索霉素、小诺霉素、福提米星、达地米星半合成：阿米卡星、奈替米星、地贝卡星、异帕米星氨基糖苷类由链霉菌属培养液获得者：链霉素、卡那霉素、妥布霉素99氨基糖苷类对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星氨基糖苷类100水溶性好，稳定，胃肠道吸收差广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效对肺炎链球菌、溶血性链球菌、厌氧菌作用差部分交叉耐药不同程度肾、耳毒性、神经—肌肉阻滞作用(克林)共同特点共同特点101应用注意事项任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此门、急诊中常见的上下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者应用需根据肾功能减退程度减量给药，并进行TDM应用注意事项任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾、耳毒性和神经102喹诺酮类氧及羧基为活性必需；与Fe3+Ca2+等络合产生副作用基本母核，必须与芳杂环并合由烃基、环烃基取代活性增加，其中以乙基、氟乙基、环丙基取代为佳OCH3

取代抗厌氧活性增加；F取代光毒性增加引入取代基活性明显增加，以哌嗪基为佳6位取代基对活性影响很重要，F可比H大30倍NH2

或CH3取代抗革兰氏阴性菌活性增强喹诺酮类氧及羧基为活性必需；与Fe3+Ca2+等络合产103喹诺酮分类及特征简表

第一代 第二代 第三代 第四代代表药 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星

环丙沙星

抗菌谱 只对大肠杆菌G(-)杆菌G(-)杆菌 G(-)杆菌 痢疾杆菌、克非典型菌 G(+)球菌G(+)球菌 雷伯杆菌、少 非典型菌非典型菌 部分变形杆菌

厌氧菌 厌氧菌应用范围尿路、肠道尿路、肠道、细菌性痢疾各系统感染各系统感染喹诺酮分类及特征简表 第一代 第二代 第104氟喹诺酮类的特点抗菌谱广，抗菌活力强多数半衰期长，组织体液浓度高多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法具有明显PAE与其他抗菌药物无明显交叉耐药氟喹诺酮类的特点抗菌谱广，抗菌活力强105序贯疗法对因急性或中~重度感染而住院的病人，短期静脉注射（或滴注）抗感染药物，等到临床症状或体征有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口服治疗优点：缩短住院时间、减少医院内感染、节省医药费用序贯疗法对因急性或中~重度感染而住院的病人，短期静脉注射（或106喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂，癫痫史慎用

光敏反应：C8卤素元素有关关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长肝毒性:ALT/AST升高干扰糖代谢：糖尿病人应用注意，Gatifloxacin喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂，癫痫史慎用107应用注意事项制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可以减少本类药物的吸收，应避免同用可引起抽搐、癫痫、神志改变、感觉异常、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生抑制氨茶碱的清除，注意调整氨茶碱的剂量应用注意事项制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可以减少本类108大环内酯类特点窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等组织中浓度相对高经胆汁排泄有PAE毒性低不易透过血脑屏障不同程度交叉耐药大环内酯类特点109大环内酯类的分类结构 常用品种 新开发品种十四元大环红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素

Dirithromycin(DRM)地红霉素

Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环

Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大环白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 大环内酯类的分类110新大环内酯类的特点：

抗菌谱扩大，抗菌力增强

组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大

口服吸收良好，给药剂量与次数减少

副作用轻微，易于耐受

有潜在的免疫调节功能新大环内酯类的特点：111应用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应抑制茶碱正常代谢肝功能损害患者需适当减量并定期复查肝功能应用注意事项红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏112糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁糖肽类抗菌机制：抑制细胞壁合成113应用注意事项具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力避免与各种肾毒性药物合用有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时进行TDM，疗程一般不超过14天应用注意事项具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功114抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应证根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据抗菌药物特点应用根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应证115合理选用抗菌药根据药效学选用按药代动力学特性选用按不良反应选用合理选用抗菌药根据药效学选用116根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择了解细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他根据药效学选用抗生素根据临床诊断选择117CAP的治疗青年组：口服、单用两大类抗菌药①抗典型病原：β-内酰胺类：青霉素类、中谱头孢菌素（一、二代）②抗非典型/典型病原药：大环内酯类、多西环素、呼吸喹诺酮老年组：口服β-内酰胺类±大环内酯类；或单用呼吸喹诺酮

β-内酰胺包括：①第二代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂需入院治疗但不必收住ICU的患者：静脉注射β-内酰胺类±大环内酯类；

或单用注射呼吸喹诺酮类

β-内酰胺包括：①二、三代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂需入住ICU的重症患者，A组：无铜绿危险：静脉注射β-内酰胺类+大环内酯；或注射呼吸喹诺酮+氨基糖苷类

β-内酰胺包括：①第三代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂③碳青霉烯类：厄他培南需入住ICU的重症患者，B组：有铜绿危险：注射抗铜绿β-内酰胺类+大环内酯±氨基糖苷或注射抗铜绿β-内酰胺类+喹诺酮类或注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷

抗铜绿β-内酰胺类：头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南CAP的治疗青年组：口服、单用两大类抗菌药118中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原下图为各类病原的分离率LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人CAP监测资料（北方）总共入选665例病人，11119细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有关抗菌药物主要细菌

β－内酰胺酶β－内酰胺类GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌靶位改变

PBPs改变β－内酰胺类MRS、PRSPDNA螺旋酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳万古霉素VRE

酸酶泵出系统增多/强四环素/喹诺酮类GNR、链球菌、葡萄球菌、支原体膜通透性减少喹诺酮类GNR

细菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶有120ESBL超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的β-内酰胺酶周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究中华医院感染学杂志，2000,10(1):102022/12/1ESBL超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢121ESBLs特点主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌等肠