CKD患者高血压管理

李海燕

主任医师，先后担任中国医师协会肾脏病分会第一、二届委员，四川省医师协会肾脏病分会常委，四川省医学会肾脏病专委会第四、五届委员会委员、四川省第二届中西医结合肾脏病专业委员会委员、德阳市肾脏病专委会主任委员等职务。现为市医院肾内科主任、德阳市血液净化中心主任、德阳市第六届人大代表。CKD患者高血压管理CKD患者高血压管理

德阳市人民医院肾内科李海燕CKD患者高血压管理慢性肾脏病（CKD）是世界性的公共健康问题美国国家健康和营养调查Ⅲ（NHANESⅢ）数据显示：20岁以上普通人群11％患有CKD我国资料显示：18岁以上人群中CKD患病率为10.1%～13.5％背景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123CKD患者高血压管理高血压是CKD的常见病因和并发症ASH2010PPT:GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease

高血压是CKD的常见病因高血压患者比例（%）CKD不同阶段合并高血压的比例DM：糖尿病HTN：高血压GN：肾小球性肾炎PKD：多囊肾KEEP:肾脏病早期评估计划（2000-2006）NHANES：美国健康与营养调查（1999-2004）美国肾脏病数据系统（USRDS）2009年年报4CKD患者高血压管理127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：130mmHg舒张压达标值：80mmHgClinicaChimicaActa2008;387:128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧血压（mmHg）5CKD患者高血压管理随着肾功能下降

心血管事件发生率不断增加≧6045-5930-4415-29＜15年龄标化后的心血管事件发生率（每100病人·年）数据统计来自1,120,295例非卧床的美国CKD患者（尚未透析或进行肾移植）NatRevNephrol2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73㎡）6CKD患者高血压管理HOT研究：高血压合并肾功能异常患者

心血管事件发生率更高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25发生率(事件/1000患者.年)P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌酐≤1.5mg/dl血肌酐>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4CKD患者高血压管理目前我国高血压治疗者控制率低中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-616我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化(1992-2005年，%)难治性高血压约占高血压患者的15%~20%知晓率治疗率控制率治疗者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)CKD患者高血压管理中国肾科高血压达标率远低于心内科患者比率血压达标血压<140/90mmHgp<0.01p<0.01ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.心内科肾内科9CKD患者高血压管理我国超过50%的肾内科高血压患者为联合用药ChinaSTATUS研究：采用多中心横断面临床流行病学调查，共纳入全国22个城市，92家三甲医院5086例患者，其中肾内科1544例。中华心血管病杂志2010;38(3):230-238.10CKD患者高血压管理JNC82013ESC/ESH高血压指南2KDIGO慢性肾病高血压和降压药物指南31.JNC7.2.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.3.

AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.更多的降压，更多的获益严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险11CKD患者高血压管理KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINE

FORMANAGEMENTOF

BLOODPRESSUREINCKDKidneyInternationalSupplements(2012)2,CKD患者高血压管理CKD定义CKD患者高血压管理化验正常低值高值(微量白蛋白尿)极高值(白蛋白尿)24小时排泄量<10mg/d10-29mg/d30-300mg/d>300mg/d尿白蛋白肌酐比(ACR)<10mg/g10-29mg/g30-300mg/g(男性17-250mg/g,女性25-355mg/g)>300mg/g(男性>250mg/g女性>355mg/g)白蛋白尿最新定义

LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009正常到轻度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)<3030-300>300PCR(mg/g)<150150-500>500尿常规-~±±~++以上CKD患者高血压管理第一章：引言BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血压水平，而不是一个血压靶目标值，适宜CKD的任何亚组人群。CKD的定义测量血压的方法干预治疗：生活方式，药物白蛋白尿、蛋白尿BP的阈值与目标值预后：肾脏预后，心血管疾病预后CKD患者高血压管理CKD患者高血压管理第二章：生活方式和药物治疗

forloweringbloodpressureinCKDNDpatients2.1:BP的目标值要个体化，要考虑年龄、共存的心血管疾病和其他合并症、CKD进展的危险因素、是否存在视网膜病变、对治疗的耐受性。(NotGraded)2.2:在应用降压药物时需要观察体位性眩晕和体位性低血压。(NotGraded)2.3:鼓励CKD患者改变生活方式，以降低血压，改善长期心血管和其他疾病的预后。KidneyInternationalSupplements(2012)2,347–356;CKD患者高血压管理改变生活方式鼓励CKD

ND患者，通过改变生活方式的途径降低血压，以改善长期的心血管和其他生理预后：推荐达到或维持健康的体质指数：20～25（1D）除非有禁忌证，推荐低盐饮食（钠＜2.0g/d，<90mmol/d,氯化钠

<5g/d）（1C）；在心血管情况和耐受力允许的情况下，推荐至少每次持续30分钟、每周进行5次的锻炼（1D）建议男性限制每日酒精摄入量不超过20

g，女性不超过10

g（1D）。

CKD患者高血压管理低盐饮食推荐低盐饮食，每日摄入钠90mmol

(2g)，相当于氯化钠5g，除非有禁忌症。(1C)推理：普通人群低盐饮食可以降低血压，CKD患者随着GFR的下降，钠潴留常伴随血压升高。低盐饮食，可以增加降压药物的降压疗效，尤其是RASICKD患者高血压管理第三章：血压的管理AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant(CKDT)ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDNDCKD患者高血压管理JNC指南：历久弥新JNC1最早的国际大型高血压指南JNC2首次明确DBP治疗目标JNC3首次将高血压按SBP水平分级；初步体现血压动态管理理念JNC4降压目标首次包括SBP水平JNC5将SBP和DBP分级标准统一，强调了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血压前期概念；JNC6明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的JNC指南CKD患者高血压管理中国高血压指南的变化趋势第一部中国高血压指南1999年指南第一部参考中国心血管流行病学及大规模RCT循证证据的指南综合了各个指南的优势强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒

中中的重要作用2005年指南2010年指南中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68CKD患者高血压管理JNC8第一次明确启动降压治疗界值：是简化高血压诊治流程的第一步启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者，收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；对于年龄＜60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427CKD患者高血压管理指南版本降压目标值JNC1~3DBP<90mmHgJNC4~6<140/90mmHgJNC7<140/90mmHg（普通高血压患者）<130/80mmHg（糖尿病或肾脏病患者）JNC8<140/90mmHg（60岁以下患者，包括糖尿病和CKD患者）<150/90mmHg（60岁以上患者）JNC8相比JNC7放宽了降压目标值，60岁以下无论有无糖尿病和CKD，降压目标值均与普通高血压患者一致。JNC指南：简化降压靶目标值CKD患者高血压管理实施生活方式干预(贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄≥60岁年龄＜60岁所有年龄，伴糖尿病，不伴CKD所有年龄，伴CKD，伴或不伴糖尿病血压目标SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血压目标SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物增加药物或药物剂量的策略增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物起始两药自由联合或单片复方制剂治疗JNC8治疗流程：强调使用降压药物全剂量JamesPA,etal.JAMA.

2014

Feb5;311(5):507-20.CKD患者高血压管理3.使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案2.使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；1.使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：CKD患者高血压管理CKD患者高血压管理CKD患者高血压管理老年CKDND患者的高血压7.1:

对于老年CKDND患者的高血压治疗方案的选择，要考虑多种影响因素，如年龄、合并疾病、其他药物的相互作用，降压治疗要逐渐升级、密切观察降压治疗的不良反应，包括电解质紊乱、肾功能急性恶化、体位性低血压、药物的副作用。（NotGraded）CKD患者高血压管理伴随CKD，老年人动脉壁的僵硬度(如同年龄、慢性高血压)可以引起大动脉内容量丢失，如主动脉，减低了对左室收缩时产生的压力波动的缓冲能力，导致了高收缩压。在舒张期，因血管壁弹性的减低，导致舒张压下降。这些变化导致了脉压的增大，PWV增快。因脉搏波传导加快，较大动脉的顺应性下降。脉压或PWV的测定反应了血管的结构和功能。PWV的加快与死亡的相关性已经被证实。老年CKDND高血压CKD患者高血压管理指南建议和推荐在发达国家在高血压领域内应用动态血压监测。在CKD患者，有限的研究显示，动态血压的特点是高收缩压和夜间的“非勺型”血压，伴随着总死亡率的危险增加、GFR的下降、肾衰竭或死亡。已经发现在非CKD病人，与不卧床BP监测比较，诊室BP测量常常过高的评估了高血压（白大衣现象）或低估（隐匿性高血压）了血压。血压测量方法CKD患者高血压管理CKD患者降压药物的选择ACEI/ARBCCBβ-受体阻滞剂利尿剂联合用药CKD患者高血压管理2010中国高血压指南中

ARB获得更全面的心血管及代谢综合征等新适应证1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.

2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-6162005年修订版2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽2010年修订版糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征CKD患者高血压管理ACEIACE-I大多数主要从尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝脏排泄，不会因肾衰，药物排泄减少，导致血药浓度升高。为达到较好的临床疗效，通常ACEI是逐渐增加剂量的（titrated），它的主要效果与排泄方式在剂量上无明显相关性。如果发生高钾血症，在服用主要肾脏排泄的ACEI时,可以通过改变饮食成分、减少ACEI剂量、改为福辛普利或群多普利，或加用排钾利尿剂，来降低血钾水平。CKD患者高血压管理适应症：ACE-IsandARBs.ACE-IsandARBsarerecommendedforspecificgroupsCKD患者尿白蛋白增多，但肾功能尚好心血管病变预后非CKD患者心衰心梗和脑卒中后高心血管病变风险CKD患者高血压管理CCBCCB在CKD患者的降压治疗中，是非常重要的。二氢吡啶类（Dihydropyridines）更多的选择血管平滑肌（扩血管），较少的作用于心肌。副作用：液体潴留、踝关节水肿，头晕、头痛、面部潮红。非二氢吡啶类（Non-dihydropyridines）直接作用于心肌、窦房结、房室结，降低心率，心肌收缩力应用剂量：大多数CCB在损伤的肾脏患者是不引起药物蓄积的，除了尼卡地平和尼莫地平。引起这2个药物蓄积的可能原因是：老年患者肝脏的血流减少，老年CKD患者要谨慎的应用这2种CCB.CKD患者高血压管理不同血管选择性CCB对主要心血管事件的影响1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet.2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet.2004;364:849-57;6.Lancet2005;366:895-906;7.JHypertens.2005;23:2157-72;增加减少心血管事件维拉帕米地尔硫卓硝苯地平平片硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平缓释片低血管/心脏选择性1高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012项研究荟萃2NORDIL研究316项研究荟萃4ACTION研究5CAMELOT研究6FEVER研究7第一代CCB剂型改良型CCB创新型CCBCKD患者高血压管理CCB联合用药维拉帕米或地尔硫卓+β受体阻滞剂（阿替洛尔和比索洛尔）：

心动过缓非二氢吡啶类+CNI：血药浓度钙离子拮抗剂，特别是非二氢吡啶类CCB,可以干扰钙调磷酸酶抑制剂如环孢素、他克莫司、雷帕霉素的代谢。在肾移植受体的高血压患者，应用CCB降压同时，应用免疫抑制剂的同时，应该密切监测钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，以便随时调整剂量CKD患者高血压管理CCB的血管选择性存在差异血管选择性钙离子拮抗剂代表血管/心脏选择性冠脉血流心肌收缩非高度血管选择性硝苯地平14:1↑↓地尔硫卓7:1↑↓维拉帕米1.4:1↑↓高度血管选择性非洛地平缓释片,氨氯地平118:1↑0LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985CKD患者高血压管理Beta-blockersBeta受体阻滞剂应用广泛，已经在治疗高血压、心血管病有40年历史，在CKD患者要注意beta-blockers的蓄积作用，确定该药的用法用量。药物蓄积，可加重浓度依赖性副作用阿替洛尔，比索洛尔容易发生蓄积卡维地洛、心得安、美托洛尔不容易蓄积。副作用：心动过缓CKD患者高血压管理适应症降压，缓解心绞痛轻度、中度心衰，比索洛尔卡维地洛、美托洛尔，降