AECOPD临床思维课件

AECOPD临床思维AECOPD临床思维内容摘要定义和概况COPDAOCSAECOPD严重度评估和分级治疗治疗AECOPD临床思维COPD的定义（2011年GOLD指南）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。替代“不完全可逆性气流受限”确定气流受限的诊断标准的金标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%AECOPD临床思维COPD患病率COPD患者1亿人,发病率8.2%,且在不断升高AECOPD临床思维COPD的全身效应(systemiceffects)低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等AECOPD临床思维COPD与慢支、肺气肿和哮喘的关系当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为COPD。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，临床上很难与COPD鉴别气流受限哮喘肺气肿慢支AECOPD临床思维哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）2014年，GOLD和全球哮喘防治倡议（GINA）科学委员会共同商定并正式提出“哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）”的名称，在2014年版GOLD报告中仅有简要的背景摘要，在2014年版GINA报告中正式全文发表。AECOPD临床思维ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘又有COPD的症状特点。当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时，就应考虑ACOS的诊断。此外，如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限，即符合ACOS诊断。哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）AECOPD临床思维AECOPD临床思维AECOPD的定义AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。时间临床缓解期急性发作期功能AECOPD临床思维AECOPD的定义AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。AECOPD临床思维AECOPD是COPD疾病病程的重要组成部分降低患者生活质量使症状加重、肺功能恶化，需数周才能恢复加速患者肺功能下降的速率特别在住院患者中，与死亡率增加相关加重社会经济负担AECOPD临床思维AECOPD的危害2006年美国AECOPD病死率4.3%人均费用9545美元国内AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达1598元人民币对于慢阻肺患者，人的一生中超过25%的医疗费用花费在最后一年当中AECOPD临床思维AECOPD频发增加临床治疗失败率n=107至少有一次治疗失败的病例数(%)24个月内急性发作的次数1234567802040608010014AECOPD临床思维AECOPD的严重性急性加重伴呼吸性酸中毒的住院患者死亡率近10%需要机械通气的患者出院后1年内死亡率达40%，出院后3年内的全因死亡率达49%预防、早期诊断、及时治疗急性发作对于减轻COPD负担至关重要AECOPD临床思维AECOPD的风险Donaldson等证明严重的COPD急性加重与心血管不良事件风险增加有关。他们从超过5000名英格兰和威尔士籍患者获得的数据表明：在COPD急性加重后的第一个5天内心肌梗死的风险增加2.27倍，在第一个49天内，中风的风险增加1.26倍。AECOPD临床思维内容摘要定义和概况严重度评估和分级治疗病因学综合评估严重性评估分级治疗治疗AECOPD临床思维80%感染因素所致细菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原体5-10%20%非感染因素所致环境因素服药依从性差导致COPD患者加重的原因主要是感染HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.80%20%AECOPD病因学AECOPD临床思维AECOPD与病毒感染常见为鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒症状重，持续时间长，复发次数增加痰液N，E均增高不推荐使用抗病毒药（流感除外）AECOPD临床思维20慢阻肺的综合评估1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20142.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.4321急性加重发作/年气流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10症状评分CDAB多症状高风险AECOPD临床思维AECOPD的生物学表型聚类分析揭示出4个独立群体细菌主导，百分之五十五的急性加重都与痰培养阳性细菌相关，痰IL-1ß和C反应蛋白被认为是这类群体的生物标记物。病毒主导，百分之二十九的急性加重与病毒感染，常伴随着鼻病毒感染。血清趋化因子配体10是区分急性加重时的病毒感染存在的最好的生物标记物。嗜酸性粒细胞主导，百分之二十八的急性加重伴痰嗜酸粒细胞大于3%。寡炎症型探讨表型相关生物标记物的组合在预测急性加重表型中的作用BafadhelMAmJRespirCritCareMed2011:184.662-1AECOPD临床思维COPD患者的影像学表型胸部CT1002例COPD患者的影像学表型与疾病状态和预后的关系

A型：无肺气肿或存在轻微的肺气肿，不考虑是否合并支气管管壁增厚；

E型：存在肺气肿，不合并支气管管壁增厚；M型：同时存在肺气肿和支气管管壁增厚；CT确定支气管壁厚度和总肺气肿百分比可以预测COPD急性加重频率HanMK,Radlology

2011:261:2-4.82,AECOPD临床思维COPD患者的影像学表型治疗反应A型患者应用吸入ß2受体激动剂的疗效优于其它类型；A型与E型对糖皮质激素的疗效也好于M型M型患者对于联合茶碱治疗较敏感提示支气管管壁增厚可能是决定糖皮质激素疗效的因素之一急性加重频率在35%或更高百分比总肺气肿的COPD患者中，每增加5%的肺气肿都将随着1.2倍急性加重频率；气道壁每增加1mm度将伴随1.8倍的急性加重频率。HanMK,Radiology2011;261:274-82AECOPD临床思维Anthonisen’sAECOPD分类Ⅰ型：①呼吸困难加重；②咯痰量增加；以及③新出现脓痰和痰的脓性增加Ⅱ型：包括以上任2种状况Ⅲ型：包括以上任1种状况，且合并有至少1项下列额外异常①近5天内咽痛、流涕；②无法解释的发烧；③喘息加重；④咳嗽加重；⑤与基线相比，呼吸率或心率增加20％或以上AnthonisenNR,,etal.AnnInternMed1987;106:196–204.AECOPD临床思维胸部X线检查常规实验室检查动脉血气分析血液生化分析痰培养和药敏实验心电图和超声心动图肺功能测定AECOPD的实验室检查AECOPD临床思维病史体征FEV1的严重程度辅助呼吸肌参与呼吸运动病情加重或新症状出现的时间胸腹矛盾运动既往加重次数（急性加重，住院）进行性加重或新出现的中心性紫绀合并症外周水肿目前稳定期的治疗方案血流动力学不稳定既往应用机械通气的资料右心衰竭症状反应迟钝AECOPD的严重性评估AECOPD临床思维一级:门诊二级：住院三级：ICUATS/ERS将AECOPD严重程度分为：AECOPD的严重程度分级处理原则：患者教育；

支气管扩张剂；

糖皮质激素；

抗菌药物；指征：

严重呼吸困难或对初始治疗无反应；

意识状态改变;

经氧疗和NIV后无改善或仍加重；

需要机械通气；

血流动力学不稳定

指征：

症状显著加重；重度慢阻肺；出现新的体征或原有症状加重；有严重合并症；初始药物治疗失败；高龄患者；诊断不明确；院外治疗无效或医疗条件差；

AECOPD临床思维AECOPD的分级治疗普通病房住院慢阻肺急性加重患者的处理氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）剂量联合应用短效ß受体激动剂和抗胆碱药应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染，考虑应用抗菌药物考虑考虑无创通气随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心率不齐）密切监护患者AECOPD临床思维29AECOPD的分级治疗ICU住院慢阻肺急性加重患者的处理氧疗或机械通气治疗支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化短效ß2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素如果患者耐受，口服泼尼松30-40mg/d，10-14天如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，10-14天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林/克拉维酸钾，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果怀疑有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗可选用环丙沙星和（或）抗铜绿假单胞菌的ß-内酰胺类，同时可加用氨基糖甙类抗菌药物随时注意监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）密切监护患者AECOPD临床思维内容摘要定义和概况严重度评估和分级治疗治疗药物治疗短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素呼吸支持控制性氧疗机械通气并发症处理AECOPD临床思维短效2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型治疗-支气管扩张剂AECOPD临床思维治疗-支气管扩张剂短效抗胆碱能药物：（异丙托溴铵）联合使用MDI和雾化吸入AECOPD临床思维33治疗-糖皮质激素全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据A)；降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)；推荐每天40mg强的松口服5天(证据B)；单独雾化布地奈德是口服激素的替代方式，但治疗AECOPD时必须联合应用短效支气管扩张剂。AECOPD临床思维AECOPD糖皮质激素治疗如能口服，口服强的松龙30～40mg×7-14天不能口服，以等效剂量静脉治疗7-14天无酸血症考虑以雾化或MDI＋储雾罐吸入激素替代对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当

（Miricietal.ClinDrugInvest.2003;23:55-62）AECOPD临床思维雾化吸入的优点起效快吸入肺部的药量高药物沉积时间长可同时吸入几种药物不含刺激物无需病人吸入技术配合AECOPD临床思维气动雾化器常用类型呼吸同步雾化器常规持续气流雾化器AECOPD临床思维雾化吸入气雾剂气雾剂+储雾罐吸入治疗的肺内沉积AECOPD临床思维治疗-抗菌药物应用指征抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：在慢阻肺急性加重时，以下三种情况同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上三种情况中的两种但包括痰液变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气；AECOPD临床思维一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌LiXJ,etal.RespirCare2011;56(11):1818–1824.

我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出AECOPD临床思维医院获得性感染细菌学演变-抗生素选择性压力的体现135101520肺炎流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌科细菌（抗生素敏感）肠杆菌科细菌（抗生素不敏感）肺克、大肠肺克、大肠铜绿假单胞菌MDRXDRPDR不动杆菌MDRXDRPDR嗜麦芽窄食单胞菌抗生素选择性压力二代头孢菌素二代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂碳青霉烯+MRSA早期（early）中期（Middle）晚期（late）AECOPD临床思维41治疗-抗菌药物的选择抗菌药物的选择应该结合当地细菌耐药情况初始抗菌治疗建议：无铜绿假单胞菌危险：阿莫西林/克拉维酸，也可选择左氧氟沙星或莫西沙星；有铜绿假单胞菌危险：环丙沙星或左氧氟沙星、β内酰胺内药物或合用氨基糖苷类药物；给药方式：结合药代动力学和患者情况。给药时间：5-10天。AECOPD临床思维42提示有铜绿假单胞菌感染的可能近期住院史；经常（＞4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史；病情严重（FEV1＜30%）；应用口服糖皮质激素（近2周内服用泼尼松＞10mg/d）AECOPD临床思维43氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低浓度氧疗（1~2L/min）。可用鼻导管、面罩给氧、Venturi面罩II型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流量。治疗-控制性氧疗AECOPD临床思维机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受能力维护病人尊严,最大限度的做出有利于病人的治疗选择姑息性治疗的概念治疗-机械通气AECOPD临床思维治疗—机械通气病理生理基础：1、动态的肺过度充气（DHP）2、内源性呼吸末正压（PEEPi）AECOPD临床思维COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.1998AECOPD临床思维应用于严重的COPD急性加重期患者，其主要目的是降低病死率，并缓解临床症状与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAP的发生率急性加重期，非侵入性正压通气（NPPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数。治疗-无创机械通气的优点AECOPD临床思维AECOPD患者NIV的适应症NIV的适应症：至少符合以下一个条件呼吸性酸中毒（动脉血PH≤7.35/或PaCO2＞45mmHg）严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加（例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间肌群收缩）AECOPD临床思维NIV的相对禁忌症呼吸停止或者呼吸明显抑制心血管系统不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变、不能合作易误吸者分泌物粘稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤AECOPD患者NIV的相对禁忌症AECOPD临床思维通气模式选择与参数调节常用NIV通气模式包括：持续气道正压（PAP）压力/容量控制通气（PCV/VCV）比例辅助通气（PAV）压力支持通气+呼吸末正压（PSV+PEEP）/BiPAP参数调节：采用适应性调节方式呼气相压力（EPAP）从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平吸气相压力（IPAP）从4-8cmH2O开始，待患者耐受后在逐渐上调AECOPD临床思维连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大面罩的合理选择是决定NIV成败的关键合理的连接流程无创呼吸机与患者的连接AECOPD临床思维AECOPD临床思维鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比较鼻罩面罩全面罩通气效果++++++耐受性+++++++漏气+++++死腔++++++AECOPD临床思维墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%AECOPD临床思维严重的胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰困难幽闭症气压伤治疗-无创机械通气的常见不良反应AECOPD临床思维AECOPD患者有创通气指征不耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）呼吸或心跳停止呼吸停止伴有意识丧失精神状态受损，严重精神障碍需要镇静控制严重误吸长期不能排出呼吸道的分泌物心率＜50次/分，伴有意识丧失严重血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症，不能耐受NIVAECOPD临床思维AECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗与患者的连接气管插管或气管切开通气方式辅助控制通气、SIMV、PSV最初治疗目标气体交换得到改善，呼吸肌群得到休息呼吸机参数潮气量：7-9ml/kg，通气频率：10-15次/min，吸呼比：1:2/1:3，吸气流速（＞60L/min）吸入氧浓度SaO2＞90%最小的PEEPe，吸气末平台压≤30cmH2O如有必要可采用允许性高碳酸血症的策略主要缺点气管插管和气管切开的并发症肺泡过度充气的危险、气压伤妨碍患者摄取足够的营养，妨碍患者活动AECOPD临床思维机械通气时的吸入治疗需要关注的问题雾化的雾粒是否影响呼吸机的呼出气监测（说明书）驱动压力和流量足够，看到明显的气雾输出雾化时吸气流量、潮气量的变化（呼出潮气量不准确）对人机同步的影响AECOPD临床思维AECOPD临床思维无创正压通气的辅助撤机中应用肺部感染控制窗（PICwindow)治疗：痰液引流、有效抗菌治疗时间：5-7天后果：脱机困难和VAPAECOPD临床思维AECOPD并发症的处理AECOPD并发心力衰竭和心率紊乱的处理：利尿剂的应用强心剂的应用：对右心衰缺乏疗效，对左心衰可适当应用，但需十分小心心律失常的治疗：识别和治疗引起心率紊乱的代谢原因AECOPD临床思维AECOPD并发肺栓塞原因：低氧血症、肺源性心脏病伴右室壁栓子形成、长期卧床深静脉血栓形成诊断：螺旋CT和肺血管造影是主要手段血浆D-二聚体升高核素通气-血流灌注扫描发现深静脉血栓形成预防：对卧床、RBC增多症和脱水的要考虑抗凝治疗治疗；抗凝、溶栓AECOPD并发症的处理AECOPD临床思维患者，男性，77岁，因“反复咳痰、胸闷10余年，再发伴低热半天”，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。既往有冠心病、胃食道返流病、慢性浅表萎缩性胃炎十二指肠炎、胃下垂、神经衰弱等。查体：T37.0℃

P105次/分

R5次/分BP120/74mmHg

SaO290%，慢性病容，精神软，两肺呼吸音粗，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。病例一AECOPD临床思维辅助检查：胸部CT示，1.慢支肺气肿伴两肺感染性病变。2.两肺多发结节灶。3.两上肺陈旧病灶。4.纵隔淋巴结肿大。肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍（GOLD4级）AECOPD临床思维诊断：AECOPDGOLD4级肺部感染AECOPD临床思维入院后予头孢哌酮钠/舒巴坦钠针、氟康唑针、亚胺培南西司他丁钠粉针

、卡泊芬净针、美罗培南针、利奈唑胺抗感染，间断予甲强龙针。无创呼吸机辅助通气治疗。现患者仍反复发热，二氧化碳潴留好转。AECOPD临床思维2014-11-3AECOPD临床思维2014-11-21AECOPD临床思维AECOPD临床思维2015-5-26AECOPD临床思维患者女性，79岁，因“反复咳嗽、气闭10余年，再发15天”以”慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住。既往有“高血压病”病史5年，血压控制可.查体：T37.6℃

P124次／分

R23次／分BP152/64mmHg

SPO290%；神志清楚，精神一般，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心律齐，未闻及杂音。病例二A